Отчет о заболеваемости кожными и венерическими болезнями. Форма № 4-МУ-ЛП
Приложение 4
к Приказу ФСКН России
от 16 января 2008 г. N 12
СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ ОРГАНОВ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ
------------------------------------------------------- ¦ Представляют: ¦ Сроки ¦ ФОРМА N 4-МУ-ЛП 1 ¦ ¦представления:¦ годовая +--------------------------------------+--------------+ ¦- территориальные органы ФСКН России; ¦ ¦ ¦- федеральное государственное лечебно-¦ ¦ ¦профилактическое учреждение ФСКН ¦ ¦ ¦России "Центральная поликлиника" ¦ ¦ +--------------------------------------+--------------+ ¦в Медицинское управление 10 ¦10 числа после¦ ¦Департамента ФСКН России ¦отчетного ¦ ¦ ¦периода ¦ ---------------------------------------+---------------
1 Заполняется в соответствии с Инструкцией (прилагается).
__________________________________________________________________ (наименование территориального органа, организации ФСКН России)
Отчет о заболеваемости кожными и венерическими болезнями
------------- --------- --------- --------- ------------------------- ¦ 0 ¦ 6 ¦ 8 ¦ ¦ 0 ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+---+---- ----+---- ----+---- ----+---- ----+---+---+---+---+---- код формы раздел год месяц код органа
(человек)
------------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование показателя¦ Номер ¦ Шифр ¦Поставлено на учет¦ Состоит ¦ ¦ ¦ строки ¦ по МКБ Х ¦в отчетном периоде¦на учете ¦ ¦ ¦ ¦ пересмотра +------------------+ больных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с впервые¦ранее ¦на конец ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в жизни ¦состояв-¦отчетного¦ ¦ ¦ ¦ ¦установ- ¦ших на ¦ периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ленным ¦учете ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагнозом¦ ¦ ¦ +-----------------------+----------+-------------+---------+--------+---------+ ¦ А ¦ Б ¦ В ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +-----------------------+----------+-------------+---------+--------+---------+ ¦Сифилис - все формы ¦1 >= SUM ¦A50 - A53 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 - 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+----------+-------------+---------+--------+---------+ ¦из ¦первичный сифи- ¦2 ¦A51.0 - A51.2¦ ¦ ¦ ¦ ¦них: ¦лис ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+----------+-------------+---------+--------+---------+ ¦ ¦вторичный сифи- ¦3 ¦A51.3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лис кожи и сли- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зистых оболочек ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+----------+-------------+---------+--------+---------+ ¦ ¦другие формы ¦4 ¦A51.4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вторичного сифи-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+----------+-------------+---------+--------+---------+ ¦ ¦сифилис ранний ¦5 ¦A51.5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦скрытый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+----------+-------------+---------+--------+---------+ ¦ ¦сифилис поздний ¦6 ¦A52 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦скрытый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+----------------+----------+-------------+---------+--------+---------+ ¦Гонококковая инфекция -¦7 = 8 + 11¦A54 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+----------+-------------+---------+--------+---------+ ¦из ¦острая ¦8 = 9 + 10¦A54.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦них: +----------------+----------+-------------+---------+--------+---------+ ¦ ¦в том ¦мужчины ¦9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦числе:+---------+----------+-------------+---------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦женщины ¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+---------+----------+-------------+---------+--------+---------+ ¦ ¦хроническая ¦11 = 12 + ¦A54.2 - A54.9¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+----------+-------------+---------+--------+---------+ ¦ ¦в том ¦мужчины ¦12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦числе:+---------+----------+-------------+---------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦женщины ¦13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+------+---------+----------+-------------+---------+--------+---------+ ¦Дерматофития ¦14 ¦B35 ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+----------+-------------+---------+--------+---------+ ¦Трихомониаз - всего ¦15 = 16 + ¦A59 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+----------+-------------+---------+--------+---------+ ¦в том ¦мужчины ¦16 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦числе:+----------------+----------+-------------+---------+--------+---------+ ¦ ¦женщины ¦17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+----------------+----------+-------------+---------+--------+---------+ ¦Хламидиоз ¦18 ¦A56 ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+----------+-------------+---------+--------+---------+ ¦Герпес урогенитальный ¦19 ¦A60 ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------+----------+-------------+---------+--------+---------- Исполнитель: ________________________ Начальник территориального органа, (подпись) организации ФСКН России: __________________________________ (подпись) спец. звание (звание) _______________ спец. звание (звание) ____________ Ф.И.О. ______________________________ Ф.И.О. ___________________________ должность ___________________________ "___" ____________ 200_ г. "___" ____________ 200_ г.
Источник - Приказ ФСКН России от 16.01.2008 № 12
Похожие документы
- Отчет о заболеваниях и временной нетрудоспособности лиц, содержащихся в учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний. Форма № Заб-3 (годовая)
- Отчет о доходах от инвестирования средств пенсионных накоплений. Форма № 2
- Отчет о доходах и расходах оператора связи (квартальный). Форма № 1
- Отчет о доходах от инвестирования накоплений для жилищного обеспечения военнослужащих
- Отчет о доходах и затратах на организацию транспортного обслуживания в границах Волоколамского муниципального района Московской области
