Отчет о состоянии здоровья авиационного персонала гражданской авиации (по результатам освидетельствования во ВЛЭК). Форма № 72-ГА (Здоровье)

Приложение 2 к Письму Росавиации от 12.12.2012 N 01.03-1409

Предприятие:                                      Статистическая отчетность
Адрес предприятия                                 Форма N 72-ГА (Здоровье)

ОТЧЕТ
о состоянии здоровья авиационного персонала гражданской авиации
(по результатам освидетельствования во ВЛЭК ___________________
за 20___ г.)

Раздел 1. УЧАЩИЕСЯ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ ГА

                                              -----------------
¦Число строк¦ 1 ¦
----------------------------------------------+-----------+---+------------
¦                ¦  N   ¦Подле- ¦Освиде-¦     Из них признано     ¦Принято¦
¦                ¦строки¦жало   ¦тельст-+-------------------------+этапное¦
¦                ¦      ¦освиде-¦вовано ¦   годными    ¦негодными ¦заклю- ¦
¦                ¦      ¦тельст-¦лиц    +--------------+----------+чение  ¦
¦                ¦      ¦вованию¦       ¦всего¦ в т.ч. ¦всего¦    ¦       ¦
¦                ¦      ¦лиц    ¦       ¦     ¦здоровых¦     ¦    ¦       ¦
+----------------+------+-------+-------+-----+--------+-----+----+-------+
¦Курсанты УЗ ГА  ¦  1   ¦       ¦       ¦     ¦        ¦     ¦    ¦       ¦
+----------------+------+-------+-------+-----+--------+-----+----+-------+
¦Итого по разделу¦      ¦       ¦       ¦     ¦        ¦     ¦    ¦       ¦
-----------------+------+-------+-------+-----+--------+-----+----+--------

Раздел 2. ЛЕТНЫЙ СОСТАВ (ГА), ДИСПЕТЧЕРЫ УВД И БОРТПРОВОДНИКИ (подчеркнуть)

                                              -----------------
¦Число строк¦ 5 ¦
----------------------------------------------+-----------+---+------------
¦   Возрастные   ¦  N   ¦Подле- ¦Освиде-¦     Из них признано     ¦Принято¦
¦     группы     ¦строки¦жало   ¦тельст-+-------------------------+этапное¦
¦                ¦      ¦освиде-¦вовано ¦  годными   ¦ негодными  ¦заклю- ¦
¦                ¦      ¦тельст-¦лиц    +------------+------------+чение  ¦
¦                ¦      ¦вованию¦       ¦всего¦в т.ч.¦всего¦в т.ч.¦       ¦
¦                ¦      ¦лиц    ¦       ¦     ¦здоро-¦     ¦  по  ¦       ¦
¦                ¦      ¦       ¦       ¦     ¦вых   ¦     ¦берем.¦       ¦
+----------------+------+-------+-------+-----+------+-----+------+-------+
¦До 29 лет       ¦1     ¦       ¦       ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦
+----------------+------+-------+-------+-----+------+-----+------+-------+
¦30 - 39 лет     ¦2     ¦       ¦       ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦
+----------------+------+-------+-------+-----+------+-----+------+-------+
¦40 - 49 лет     ¦3     ¦       ¦       ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦
+----------------+------+-------+-------+-----+------+-----+------+-------+
¦50 - 59 лет     ¦4     ¦       ¦       ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦
+----------------+------+-------+-------+-----+------+-----+------+-------+
¦60 лет и старше ¦5     ¦       ¦       ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦
+----------------+------+-------+-------+-----+------+-----+------+-------+
¦Итого по разделу¦      ¦       ¦       ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦
-----------------+------+-------+-------+-----+------+-----+------+--------

Раздел 3. НЕ ГА И ПРОЧИЕ

                                              -----------------
¦Число строк¦ 2 ¦
----------------------------------------------+-----------+---+------------
¦                ¦  N   ¦Подле- ¦Освиде-¦     Из них признано     ¦Принято¦
¦                ¦строки¦жало   ¦тельст-+-------------------------+этапное¦
¦                ¦      ¦освиде-¦вовано ¦   годными    ¦негодными ¦заклю- ¦
¦                ¦      ¦тельст-¦лиц    +--------------+----------+чение  ¦
¦                ¦      ¦вованию¦       ¦всего¦ в т.ч. ¦всего¦    ¦       ¦
¦                ¦      ¦лиц    ¦       ¦     ¦здоровых¦     ¦    ¦       ¦
+----------------+------+-------+-------+-----+--------+-----+----+-------+
¦Пилоты АОН      ¦  1   ¦       ¦       ¦     ¦        ¦     ¦    ¦       ¦
+----------------+------+-------+-------+-----+--------+-----+----+-------+
¦Не ГА           ¦  2   ¦       ¦       ¦     ¦        ¦     ¦    ¦       ¦
¦(МЧС, ВВС и др.)¦      ¦       ¦       ¦     ¦        ¦     ¦    ¦       ¦
+----------------+------+-------+-------+-----+--------+-----+----+-------+
¦Итого по разделу¦      ¦       ¦       ¦     ¦        ¦     ¦    ¦       ¦
-----------------+------+-------+-------+-----+--------+-----+----+--------

Раздел 4. АБИТУРИЕНТЫ

                                                  -----------------
¦Число строк¦ 1 ¦
--------------------------------------------------+-----------+---+--------
¦                ¦  N   ¦Подлежало¦Освиде-¦    Из них признано    ¦Принято¦
¦                ¦строки¦освиде-  ¦тельст-+-----------------------+этапное¦
¦                ¦      ¦тельство-¦вовано ¦годными¦  ¦негодными¦  ¦заклю- ¦
¦                ¦      ¦ванию лиц¦лиц    ¦       ¦  ¦         ¦  ¦чение  ¦
+----------------+------+---------+-------+-------+--+---------+--+-------+
¦Абитуриенты     ¦  1   ¦         ¦       ¦       ¦  ¦         ¦  ¦       ¦
+----------------+------+---------+-------+-------+--+---------+--+-------+
¦Итого по разделу¦      ¦         ¦       ¦       ¦  ¦         ¦  ¦       ¦
+----------------+------+---------+-------+-------+--+---------+--+-------+
¦Всего           ¦      ¦         ¦       ¦       ¦  ¦         ¦  ¦       ¦
-----------------+------+---------+-------+-------+--+---------+--+--------

РУКОВОДИТЕЛЬ:
"__" __________ 20__ г.
________________________ фамилия и N телефона, факса, эл. почта исполнителя

Примечание: сведения ф. 72-ГА должны соответствовать данным, которые указываются в Приложении 1.

Источник - Письмо Росавиации от 12.12.2012 № 01.03-1409