Протокол психологического освидетельствования
Приложение N 5
к Инструкции (п. 19)
по организации и проведению профессионального
психологического отбора в органах
федеральной службы безопасности
ПРОТОКОЛ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
Формат 210 x 300
--------------------------------------------------------------------------- ¦ Для служебного пользования¦ ¦ (по заполнении) ¦ ¦ ¦ ¦ Протокол ¦ ¦ психологического освидетельствования ¦ ¦ ¦ ¦N _________ "__" ____________ 201_ г.¦ ¦ ¦ ¦1. Фамилия, имя, отчество: ______________________________________________¦ ¦2. Дата рождения ________________________________________________________¦ ¦3. Образование, в каких образовательных учреждениях учился(ась), что и¦ ¦когда окончил(а) ________________________________________________________¦ ¦4. Национальность (указывается по желанию) ______________________________¦ ¦5. Профессия ____________________________________________________________¦ ¦6. Воинское звание ______________________________________________________¦ ¦7. В Вооруженных Силах Российской Федерации служил(а) ________ с __ по __¦ ¦ (да, ¦ ¦ нет) ¦ ¦вид вооруженных сил (род войск) _________________________________________¦ ¦Отсрочки от призыва на военную службу _________, когда __________________¦ ¦ (да, нет) ¦ ¦на какой срок ____________________, причины _____________________________¦ ¦8. Семейное положение _______________, профессия жены (мужа) ____________¦ ¦9. Профессия родителей __________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦10. Занятия спортом (вид, разряд, высшие достижения: ранг соревнования, ¦ ¦занятые места) __________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦11. Любимые занятия в свободное время ___________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦12. Любимые произведения художественной литературы (2 - 3 названия) _____¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦13. Любимые артисты, художники __________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦14. Деятели науки, общественные деятели, к которым испытываете наибольшее¦ ¦уважение ________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦15. Участие в общественной жизни ________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦16. Основные черты характера (самооценка) _______________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦17. Виды деятельности, к которым считаете себя наиболее склонным(ой): ¦ ¦точные науки, техника, гуманитарные науки, общественная деятельность ¦ ¦(подчеркнуть), другие (указать) _________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦18. Самочувствие в день обследования ____________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦Подпись _______________ ¦ ¦ ¦ ¦ Проверил _______________________________¦ ¦ (подпись, расшифровка подписи) ¦ ¦ ¦ ¦19. Данные, полученные в процессе беседы ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦20. Данные психодиагностического тестирования ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ Результаты психологического освидетельствования (заключение ¦ ¦ о профессиональной пригодности) ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ Вывод(ы): ____________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ Рекомендации: ________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ Начальник подразделения ___________ ___________________________¦ ¦ (подпись) (расшифровка подписи) ¦ ¦ ¦ ¦ ___________________________ ___________ ___________________________¦ ¦ (должность специалиста по (подпись) (расшифровка подписи) ¦ ¦ психологическому отбору) ¦ ¦ ¦ ¦"__" _______________ 201_ г. ¦ ---------------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ ФСБ России от 13.04.2011 № 151 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
Похожие документы
- Протокол освидетельствования (образец заполнения)
- Требование (претензия) в лечебное учреждение обследуемого о проведении психиатрического освидетельствования
- Лист медицинского освидетельствования гражданина военно-врачебной комиссией в Вооруженных Силах Российской Федерации
- Лист медицинского освидетельствования гражданина военно-врачебной комиссией
- Документы, необходимые для получения свидетельства о допущении транспортных средств к перевозке грузов под таможенными печатями и пломбами
