Лист медицинского освидетельствования гражданина военно-врачебной комиссией в Вооруженных Силах Российской Федерации

Приложение N 4 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (пп. 94, 97, 105, 113, 114, 116)

                              ЛИСТ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Жалобы ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Данные объективного исследования _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Результаты специальных         исследований         (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Заключение врача-специалиста. На основании статьи ____________
графы ____  расписания  болезней  и  ТДТ (приложение к Положению о
военно-врачебной    экспертизе,    утвержденному    Постановлением
Правительства Российской Федерации 2003 года N 123)
__________________________________________________________________
(указать категорию годности к военной службе,
показатель предназначения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия врача)

"__" ___________ 200_ г.

Источник - Приказ Минобороны России от 20.08.2003 № 200 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)