Протокол психологического освидетельствования (рекомендуемый образец)

Приложение N 4 к пункту 17 Инструкции

(рекомендуемый образец)

                            ПРОТОКОЛ N ________
психологического освидетельствования

"__" ____________ 20__ г.                               ___________________
(город)

1.  Фамилия, имя, отчество     ____________________________________________
Адрес места жительства     ____________________________________________
Телефон                    ____________________________________________

2.  Дата рождения              ____________________________________________

3.  Образование (в каких учебных заведениях учился, что и когда окончил) __
_______________________________________________________________________

4.  Профессия (специальность, должность) __________________________________

5.  Воинское звание _______________________________________________________

6.  Служба в  Вооруженных  Силах  Российской  Федерации,  иных   войсковых,
воинских формированиях, органах _______________________________________
(в каких, срок: с - по)

7.  Отсрочки от призыва на военную службу _________________________________
(когда, на каком основании)

8.  Семейное положение ____________________________________________________
профессия (специальность, должность) жены (мужа) ______________________

9.  Профессия (специальность, должность) родителей ________________________

10. Занятия  спортом  (вид,  разряд,  высшие достижения: ранг соревнований,
занятые места) ________________________________________________________
_______________________________________________________________________

11. Любимые занятия в свободное время (хобби) _____________________________

12. Любимые произведения художественной литературы (2 - 3 названия) _______
_______________________________________________________________________

13. Любимые писатели, поэты, артисты, художники (2 - 3 человека) __________
_______________________________________________________________________

14. Деятели  науки, культуры,  общественные  деятели,  взгляды  которых  вы
разделяете ____________________________________________________________

15. Участие в общественной жизни __________________________________________

16. Основные черты характера (самооценка) _________________________________

17. Виды  деятельности,  к  которым  считаете  себя  наиболее  склонным(ой)
(подчеркнуть):   наука,  техника,  общественная  деятельность,   другие
(указать)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

18. Самочувствие в день обследования ______________________________________

Подпись ________________      Проверил ____________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

19. Данные, полученные в процессе беседы __________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
20. Данные психодиагностического тестирования _____________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Результаты    психологического    освидетельствования   (заключение   о
профессиональной пригодности):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Рекомендации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Начальник подразделения ___________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

____________________________________   ____________________________________
(должность специалиста              (подпись, расшифровка подписи)
по психологическому отбору)

"__" _____________ 20__ г.

Источник - Приказ ГУСП от 18.09.2013 № 57