Оформление протокола инструментального контроля гигиенических требований к микроклимату производственных помещений

Приложение В к Методическим указаниям Роспотребнадзора от 12.11.2010 N МУК 4.3.2756-10

ОФОРМЛЕНИЕ ПРОТОКОЛА ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ ГИГИЕНИЧЕСКИХ ТРЕБОВАНИЙ К МИКРОКЛИМАТУ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ПОМЕЩЕНИЙ

______________________________________
(наименование и адрес организации)

Утверждаю ___________________
(должность)
______________________________________
(подпись)          (фамилия, инициалы)

Аккредитованная испытательная лаборатория
(испытательный лабораторный центр)

Юридический адрес _________________________________________________________
Телефон, факс _____________________________________________________________
Аттестат аккредитации N ______________ от "__" ____________________ 20__ г.
Зарегистрирован в Госреестре N ___________ от "__" ________________ 20__ г.
Действителен "__" ___________ 20__ г.

ПРОТОКОЛ
инструментального контроля
микроклимата производственных помещений

"__" ___________ 20__ г.                                         N ________

Дата и время измерений
Наименование и адрес объекта, где проводились измерения
Цель измерений
Измерения проводились в присутствии
______________________________________            _________________________
(уполномоченный представитель объекта)               (Ф.И.О., должность)
___________________________________________________________________________

Наименование средств измерений и сведения о государственной поверке:

------------------------------------------------------------------
¦ Наименование ¦     Номер     ¦   Свидетельство о   ¦Поверен до ¦
¦   средства   ¦               ¦       поверке       ¦           ¦
¦  измерения   ¦               +---------------------+           ¦
¦              ¦               ¦  номер   ¦   дата   ¦           ¦
+--------------+---------------+----------+----------+-----------+
+--------------+-------+-------+----------+----------+-----------+
---------------+-------+-------+----------+----------+------------

Нормативно-техническая  документация, в соответствии с которой  проводились
измерения и давалось заключение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Источники климатических воздействий и их характеристики ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
План   производственного   участка   (помещения),   описание   расположения
контролируемых участков
Результаты измерений:

------------------------------------------------------------------
¦Измеряемый¦ Единицы ¦Результаты¦Результаты измерения¦Допустимое/¦
¦ параметр ¦измерения¦измерения ¦с учетом погрешности¦оптимальное¦
¦          ¦         ¦          ¦                    ¦ значение  ¦
+----------+---------+----------+--------------------+-----------+
+----------+---------+----------+--------------------+-----------+
+----------+---------+----------+--------------------+-----------+
-----------+---------+----------+--------------------+------------

Дополнительные сведения ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------
¦           ¦      Должность       ¦Фамилия, инициалы¦  Подпись  ¦
+-----------+----------------------+-----------------+-----------+
¦Измерения  +----------------------+-----------------+-----------+
¦проводил(и)+----------------------+-----------------+-----------+
¦           ¦Руководитель отделения¦                 ¦           ¦
¦           ¦(лаборатории)         ¦                 ¦           ¦
------------+----------------------+-----------------+------------

Протокол составляется в двух экземплярах: 1-ый экземпляр выдается по месту требования, 2-ой экземпляр остается в делопроизводстве отдела (отделения, лаборатории).

Инструкция по заполнению протокола инструментального контроля гигиенических требований к микроклимату производственных помещений

---------------------------------------------------------------------------
¦    Наименование строки     ¦      Краткое пояснение по заполнению       ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Цель измерения              ¦С какой целью проводятся измерения:         ¦
¦                            ¦производственный контроль, аттестация       ¦
¦                            ¦рабочих мест, плановая проверка и т.д.      ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Наименование и адрес        ¦Где проводились измерения. Указывается      ¦
¦объекта, где проводились    ¦наименование юридического лица, его         ¦
¦измерения                   ¦юридический адрес или фамилия, инициалы     ¦
¦                            ¦индивидуального предпринимателя и адрес     ¦
¦                            ¦государственной регистрации деятельности    ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Уполномоченный представитель¦Фамилия, инициалы, должность, подпись       ¦
¦объекта, присутствующий при ¦                                            ¦
¦проведении измерений        ¦                                            ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Дата и время измерений      ¦Дата и время измерений                      ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Наименование средств        ¦Указывается средство измерения и данные в   ¦
¦измерений и сведения о      ¦соответствии со свидетельством о поверке и  ¦
¦государственной поверке     ¦паспортом на прибор                         ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Нормативная документация, в ¦Указываются нормативные правовые документы  ¦
¦соответствии с которой      ¦(НД) и нормативно-технические документы на  ¦
¦проводились измерения       ¦метод измерения                             ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Источники микроклиматических¦Указывается, что является основным          ¦
¦воздействий и их            ¦источником (нагретые агрегаты, окна, дверные¦
¦характеристики              ¦проемы, ворота, открытые ванны и т.д.),     ¦
¦                            ¦задаются их основные характеристики         ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦План производственного      ¦Схематичный эскиз помещения с нанесением    ¦
¦участка (помещения),        ¦точек измерения                             ¦
¦описание расположения       ¦                                            ¦
¦контролируемых зон          ¦                                            ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦                     Таблица (результаты измерений)                      ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Измеряемый параметр         ¦Измеряемый параметр микроклимата            ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Единицы измерения           ¦Единицы измерения определяемого параметра   ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Результаты исследований,    ¦Результаты исследований, измерений          ¦
¦измерений                   ¦                                            ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Результаты измерений с      ¦Указываются результаты исследований,        ¦
¦учетом погрешности          ¦измерений с учетом погрешности измерения    ¦
¦                            ¦прибора или методики                        ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Величина допустимого уровня ¦Величина допустимого уровня в соответствии с¦
¦                            ¦НД                                          ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Дополнительные сведения     ¦Сведения об условиях проведения измерений,  ¦
¦                            ¦могущих оказать влияние на их результаты или¦
¦                            ¦допустимый уровень фактора, а также         ¦
¦                            ¦уточняющие сведения, приведенные в протоколе¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Измерения проводил(и)       ¦Фамилия, инициалы, должность, подпись       ¦
¦                            ¦специалиста(ов), непосредственно            ¦
¦                            ¦проводившего(их) измерения                  ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Руководитель подразделения  ¦Фамилия, инициалы, должность, подпись       ¦
¦(лаборатории)               ¦                                            ¦
-----------------------------+---------------------------------------------

Источник - Методические указания Роспотребнадзора от 12.11.2010 № МУК 4.3.2756-10