Запрос о проведении собеседования в соответствии со статьей 5 Исполнительного протокола о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Кабинетом Министров Украины о реадмиссии
Приложение N 2 к Исполнительному протоколу о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Кабинетом Министров Украины о реадмиссии
Герб государства запрашивающей Стороны _________________________________________ _______________________________ (наименование центрального компетентного (место и дата) _________________________________________ органа государства запрашивающей Стороны) Номер: ________________________________________ Кому: _________________________________________ (наименование центрального компетентного _________________________________________ органа государства запрашиваемой Стороны) Запрос о проведении собеседования в соответствии со статьей 5 Исполнительного протокола о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Кабинетом Министров Украины о реадмиссии А. Персональные данные: ------------ 1. Полное имя (подчеркнуть фамилию): _______________________ ¦ Фото ¦ ____________________________________________________________ ¦ ¦ 2. Девичья фамилия: ________________________________________ ¦ ¦ ____________________________________________________________ ¦ ¦ 3. Дата и место рождения: __________________________________ ¦ ¦ ____________________________________________________________ ------------ 4. Пол и описание внешности (рост, цвет глаз, отличительные приметы и др.): ___________________________________________________________________________ 5. Известен также как (бывшие имена, иные имена, используемые лицом, под которыми оно известно, или псевдонимы): ___________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Гражданство и язык: ____________________________________________________ 7. Сведения о выданных видах на жительство, разрешениях на временное проживание или визах: _____________________________________________________ 8. Семейное положение: --- --- --- --- --- женат (замужем) --- холост --- разведен --- вдовец (вдова) Имя супруга (если женат, замужем) и его местонахождение: __________________ ___________________________________________________________________________ Имена и возраст детей (если есть) и их местонахождение: ___________________ ___________________________________________________________________________ 9. Последнее местонахождение в государстве запрашивающей Стороны: _________ ___________________________________________________________________________ 10. Последний адрес в государстве запрашиваемой Стороны: __________________ ___________________________________________________________________________ 11. Сведения о маршрутах передвижения: ____________________________________ ___________________________________________________________________________ 12. Основания для принятия решения о незаконном въезде или пребывании лица на территории государства запрашивающей Стороны: __________________________ ___________________________________________________________________________ Б. Особые обстоятельства, относящиеся к передаваемому лицу: 1. Состояние здоровья (например, возможные указания на необходимость особого медицинского ухода, название инфекционной болезни): _______________ ___________________________________________________________________________ 2. Отметка об особой опасности лица (например, подозревается в совершении преступления, склонность к агрессивному поведению): _______________________ ___________________________________________________________________________ В. Прилагаемые доказательства гражданской принадлежности: 1. Документы, подтверждающие гражданскую принадлежность: а) ___________________________________ __________________________________ (вид документа) (дата и место выдачи) ______________________________________ __________________________________; (орган, выдавший документ) (дата истечения срока действия) б) ___________________________________ __________________________________ (вид документа) (дата и место выдачи) ______________________________________ __________________________________; (орган, выдавший документ) (дата истечения срока действия) в) ___________________________________ __________________________________ (вид документа) (дата и место выдачи) ______________________________________ __________________________________ (орган, выдавший документ) (дата истечения срока действия) 2. Документы, дающие основание предполагать гражданскую принадлежность: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Г. Примечание: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Место проведения собеседования ____________________________________________ Подпись представителя центрального компетентного __________________________ органа государства запрашивающей Стороны М.П.
Источник - Распоряжение Правительства РФ от 24.11.2011 № 2124-р
Похожие документы
- Запрос о проведении собеседования в соответствии со статьей 5 Исполнительного протокола о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Монголии
- Запрос о проведении собеседования в соответствии со статьей 4 Исполнительного протокола о порядке реализации соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Киргизской Республики о реадмиссии (приложение к исполнительному протоколу о порядке реализации соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Киргизской Республики о реадмиссии)
- Замечания на протокол судебного заседания по уголовному делу
- Замечания на протокол заседания арбитражного суда
- Замечания на протокол судебного заседания по иску о восстановлении на работе, взыскании среднего заработка за время вынужденного прогула и денежной компенсации за моральный вред, причиненный незаконным увольнением