Запрос о проведении собеседования в соответствии со статьей 4 Исполнительного протокола о порядке реализации соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Киргизской Республики о реадмиссии (приложение к исполнительному протоколу о порядке реализации соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Киргизской Республики о реадмиссии)
Приложение N 2 к Исполнительному протоколу о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Киргизской Республики о реадмиссии
Герб государства запрашивающей Стороны _________________________________________ ____________________________ (наименование центрального компетентного (место и дата) _________________________________________ органа государства запрашивающей Стороны) Номер ___________________________________ Кому ____________________________________ (наименование органа в соответствии _________________________________________ с пунктом 3 статьи 4 Исполнительного протокола) Запрос о проведении собеседования в соответствии со статьей 4 Исполнительного протокола о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Киргизской Республики о реадмиссии А. Персональные данные ------------------- 1. Полное имя, фамилия (фамилию подчеркнуть) __________ ¦ ¦ _______________________________________________________ ¦ ¦ 2. Девичья фамилия ____________________________________ ¦ Фото ¦ _______________________________________________________ ¦ ¦ 3. Дата и место рождения ______________________________ ¦ ¦ ------------------- 4. Пол и описание внешности (рост, цвет глаз, отличительные приметы и др.) ___________________________________________________________________________ 5. Известен также как (бывшие имена, иные имена, используемые лицом, под которыми оно известно, или псевдонимы) ____________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Гражданство и язык _____________________________________________________ 7. Семейное положение --- --- --- --- ¦ ¦ женат (замужем) ¦ ¦ холост ¦ ¦ разведен ¦ ¦ вдовец (вдова) --- --- --- --- Имя супруги (супруга) (если женат, замужем) и ее (его) местонахождение ____ ___________________________________________________________________________ Имена и возраст детей (если есть) и их местонахождение ____________________ ___________________________________________________________________________ 8. Последнее местонахождение в государстве запрашивающей Стороны __________ ___________________________________________________________________________ 9. Последний адрес в государстве запрашиваемой Стороны ____________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 10. Сведения о маршрутах передвижения _____________________________________ ___________________________________________________________________________ 11. Состояние здоровья (возможные указания на необходимость особого медицинского ухода, название инфекционной болезни) ________________________ ___________________________________________________________________________ 12. Документы, имеющиеся у лица: а) ______________________________ ___________________________________ (вид документа) (дата и место выдачи) _________________________________ ___________________________________ (орган, выдавший документ) (дата истечения срока действия) б) ______________________________ ___________________________________ (вид документа) (дата и место выдачи) _________________________________ ___________________________________ (орган, выдавший документ) (дата истечения срока действия) в) ______________________________ ___________________________________ (вид документа) (дата и место выдачи) _________________________________ ___________________________________ (орган, выдавший документ) (дата истечения срока действия) Б. Примечание ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Место проведения собеседования ____________________________________________ Подпись представителя центрального компетентного органа государства запрашивающей Стороны __________________________ М.П.
Источник - Распоряжение Правительства РФ от 21.02.2012 № 208-р
Похожие документы
- Замечания на протокол судебного заседания по уголовному делу
- Замечания на протокол заседания арбитражного суда
- Замечания на протокол судебного заседания по иску о восстановлении на работе, взыскании среднего заработка за время вынужденного прогула и денежной компенсации за моральный вред, причиненный незаконным увольнением
- Замечания лица, участвующего в деле, в суд общей юрисдикции на протокол судебного заседания
- Замечания на протокол судебного заседания (образец заполнения)