Запрос о проведении собеседования в соответствии со статьей 4 Исполнительного протокола о порядке реализации соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Киргизской Республики о реадмиссии (приложение к исполнительному протоколу о порядке реализации соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Киргизской Республики о реадмиссии)

Приложение N 2 к Исполнительному протоколу о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Киргизской Республики о реадмиссии

           Герб государства
запрашивающей Стороны

_________________________________________      ____________________________
(наименование центрального компетентного             (место и дата)
_________________________________________
органа государства запрашивающей Стороны)

Номер ___________________________________
Кому ____________________________________
(наименование органа в соответствии
_________________________________________
с пунктом 3 статьи 4 Исполнительного
протокола)

Запрос о проведении собеседования
в соответствии со статьей 4 Исполнительного протокола
о порядке реализации Соглашения между Правительством
Российской Федерации и Правительством Киргизской Республики
о реадмиссии

А. Персональные данные
-------------------
1. Полное имя, фамилия (фамилию подчеркнуть) __________ ¦                 ¦
_______________________________________________________ ¦                 ¦
2. Девичья фамилия ____________________________________ ¦      Фото       ¦
_______________________________________________________ ¦                 ¦
3. Дата и место рождения ______________________________ ¦                 ¦
-------------------
4. Пол и описание внешности (рост, цвет глаз, отличительные приметы и др.)
___________________________________________________________________________
5. Известен также как (бывшие имена, иные имена,  используемые  лицом,  под
которыми оно известно, или псевдонимы) ____________________________________
___________________________________________________________________________
6. Гражданство и язык _____________________________________________________
7. Семейное положение
---                 ---        ---          ---
¦ ¦ женат (замужем) ¦ ¦ холост ¦ ¦ разведен ¦ ¦ вдовец (вдова)
---                 ---        ---          ---
Имя супруги (супруга) (если женат, замужем) и ее (его) местонахождение ____
___________________________________________________________________________
Имена и возраст детей (если есть) и их местонахождение ____________________
___________________________________________________________________________
8. Последнее местонахождение в государстве запрашивающей Стороны __________
___________________________________________________________________________
9. Последний адрес в государстве запрашиваемой Стороны ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Сведения о маршрутах передвижения _____________________________________
___________________________________________________________________________
11. Состояние  здоровья  (возможные  указания  на   необходимость   особого
медицинского ухода, название инфекционной болезни) ________________________
___________________________________________________________________________
12. Документы, имеющиеся у лица:
а) ______________________________       ___________________________________
(вид документа)                      (дата и место выдачи)
_________________________________       ___________________________________
(орган, выдавший документ)             (дата истечения срока действия)
б) ______________________________       ___________________________________
(вид документа)                      (дата и место выдачи)
_________________________________       ___________________________________
(орган, выдавший документ)             (дата истечения срока действия)
в) ______________________________       ___________________________________
(вид документа)                      (дата и место выдачи)
_________________________________       ___________________________________
(орган, выдавший документ)             (дата истечения срока действия)

Б. Примечание
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Место проведения собеседования ____________________________________________

Подпись представителя центрального компетентного
органа государства запрашивающей Стороны         __________________________

М.П.

Источник - Распоряжение Правительства РФ от 21.02.2012 № 208-р