Запрос о проведении собеседования в соответствии со статьей 5 Исполнительного протокола о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Казахстан о реадмиссии

Приложение N 2 к Исполнительному протоколу о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Казахстан о реадмиссии от "__" ________ 20__ г.

  Герб государства запрашивающей Стороны

_________________________________________   _______________________________
(наименование центрального компетентного            (место и дата)
_________________________________________
органа государства запрашивающей Стороны)

Номер ______________________________________________
Кому _______________________________________________
(наименование органа в соответствии с пунктом 3
статьи 5 Исполнительного протокола)

Запрос о проведении собеседования
в соответствии со статьей 5 Исполнительного протокола
о порядке реализации Соглашения между Правительством
Российской Федерации и Правительством Республики
Казахстан о реадмиссии
от "__" ________ 20__ г.

А. Персональные данные                                         ------------
¦   Фото   ¦
1. Полное имя (подчеркнуть фамилию) ________________________   ¦          ¦
____________________________________________________________   ¦          ¦
2. Девичья фамилия _________________________________________   ¦          ¦
____________________________________________________________   ¦          ¦
3. Дата и место рождения ___________________________________   ¦          ¦
------------
4. Пол и описание внешности (рост, цвет глаз, отличительные приметы и др.)
___________________________________________________________________________
5. Известен  также  как (бывшие  имена, иные имена, используемые лицом, под
которыми оно известно, или псевдонимы) ____________________________________
6. Гражданство и язык _____________________________________________________
7. Семейное положение: ____________________________________________________
---                 ---        ---          ---
--- женат (замужем) --- холост --- разведен --- вдовец (вдова)
Имя супруга (если женат, замужем) и его местонахождение ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Имена и возраст детей (если есть) и их местонахождение ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Последнее местонахождение в государстве запрашивающей Стороны
___________________________________________________________________________
9. Последний адрес в государстве запрашиваемой Стороны
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Сведения о маршрутах передвижения _____________________________________
___________________________________________________________________________
11. Состояние здоровья ____________________________________________________
12. Документы, имеющиеся у лица:
а) ___________________________________  __________________________________
(вид документа)                    (дата и место выдачи)
______________________________________  __________________________________;
(орган, выдавший документ)          (дата истечения срока действия)
б) ___________________________________  __________________________________
(вид документа)                    (дата и место выдачи)
______________________________________  __________________________________;
(орган, выдавший документ)          (дата истечения срока действия)
в) ___________________________________  __________________________________
(вид документа)                    (дата и место выдачи)
______________________________________  __________________________________
(орган, выдавший документ)          (дата истечения срока действия)

Б. Примечание
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Место проведения собеседования ____________________________________________
___________________________________________________________________________

Подпись представителя центрального компетентного __________________________
органа государства запрашиваемой Стороны

М.П.

Источник - Распоряжение Правительства РФ от 11.08.2011 № 1413-р