Одноразовая карточка донора МСЧ ФМБА. Форма № 407/у-П
Утверждена Приказом ФМБА России от 24 июня 2008 г. N 218
Форма 407/у-П ------------------- ¦Карточка активного донора Рег. N ¦ ¦ ¦ Эксфузия ¦ Марка донации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Фамилия ------------------- ¦Имя Отчество Группа крови ¦Дата рождения Дата регистрации ¦Паспорт серия N тел: Резус ¦Дом. адрес Kell ¦Место работы ¦ Изоиммунные антитела ¦ Жел. Enz. L-Cs ¦ ------------------------+-------------------------------------------------- Подписка донора --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись донора ¦ --------------------------------------------------------------------------- Дата Результаты осмотра и назначения врача --------------------------------------------------------------------------- ¦Гемоглобин ________ Кожные покровы _______________________________ ¦ ¦ Периферические лимфоузлы _____________________ ¦ ¦Температура _______ Катаральные явления __________________________ ¦ ¦ Вес _______ Полость рта __________________________________ ¦ ¦ АД _______ Дыхание ______________________________________ ¦ ¦ Пульс _______ Согтоны ______________________________________ ¦ ¦ Размеры печени ___________ селезенки _________ ¦ ¦ ¦ ¦Назначения: ¦ ¦ Подпись врача ¦ --------------------------------------------------------------------------- Результаты донации --------------------------------------------------------------------------- ¦ ------- --- ------------------¦ ¦Тип донации ¦ ¦ --- 2-кр. плазмаферез Осложнение ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ------- ------------------¦ +----- Кровь ---------------- Консервант --------------- В лаборатории ---+ ¦ Цельн. Конс. ¦ объем тип ¦ сер. гем. БАК ¦ ¦ -------------- ¦ -------------------------------- ¦ ----- ----- ----- ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------- ¦ -------------------------------- ¦ ----- ----- ----- ¦ -----------------+----------------------------------+---------------------- Результаты исследований крови --------------------------------------------------------------------------- ¦ --- --- --- --- ---- ---- ----¦ ¦ ---Сифилис---HCV ---АЛТ ---Билирубин Гр. крови ¦ ¦ ГрA ¦ ¦ ГрB ¦ ¦¦ ¦ ------------------------------------ ---- ---- ----¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ Фенотип ¦ ¦ ------------------------------------ Kell --------------------------¦ ¦ --- --- --- --- ¦ ¦¦ ¦ ---Hbs ---ВИЧ---Альбумин---Белок Резус K k ¦ C c Cw D E e ¦¦ ¦ -------------------------------- ------------¦------------------------¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦¦ ¦ -------------------------------- ------------¦------------------------¦¦ ¦ --------------------------¦ --------------------------------------------------------------------------- Осмотр врача Доза и подпись _______________________ Отметка о взятии крови АД _______ t° ______ Пульс ____ Вес _____ _______________________ Подпись врача ________________ Результаты клинического анализа крови _____________________________________ Дополнительные назначения Отведен от донорства ------------------------ ----------- -------------------------------------- ¦Реакции на сифилис ¦ ¦АЛТ ¦ ¦ Причина ¦ Срок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------+----------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+ Результаты исследований на ВИЧ ¦ ¦ ¦Белок ¦ и вирусные гепатиты ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------------------- ------------------------ ----------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦Дата¦ Заключение ¦ Фамилия врача, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦печать или штамп¦ ¦ ¦ ¦ ¦ учреждения ¦ +------------------------------------+----+--------------+----------------+ ¦ТЕРАПЕВТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Выписка за все время наблюдения) ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+----+--------------+----------------+ ¦СЭС (информация по инфекционным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболеваниям за последние 6 месяцев)¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+----+--------------+----------------+ ¦Врач-специалист ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+----+--------------+----------------+ ¦Анализ мочи ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+----+--------------+----------------+ ¦Флюорография ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(с описанием) ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+----+--------------+----------------+ ¦Гинеколог ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------------------+----+--------------+-----------------
Источник - Приказ ФМБА РФ от 24.06.2008 № 218
Похожие документы
- Одноразовая карточка первичного донора. Форма № 404/у-П
- Одноразовая карточка повторного донора. Форма № 406/у-П
- Сторожевая карточка на лиц с диагнозом "Наркомания"
- Стеллажная карточка на каждую поступившую серию медицинских товаров для контроля реализации лекарственных средств по срокам годности. Форма № А-1.9
- Статистическая карточка о движении уголовного дела. Форма № 3
