Одноразовая карточка первичного донора. Форма № 404/у-П

Утверждена Приказом ФМБА России от 24 июня 2008 г. N 218

                                                              Форма 404/у-П

Марка донации         ¦                        ¦                   ¦
¦                        ¦                   ¦
¦                        ¦                   ¦
¦
¦                 дата    название учреждения  время
Группа крови          ¦Карточка активного донора                    Рег. N
метод исследования    ¦                      Эксфузия
¦Кроводач   Пл/аферезов     Последняя донация    дата
Резус                 ¦
фенотип               ¦Фамилия
kell              ¦Имя Отчество
¦Дата рождения        Дата регистрации
¦Паспорт серия        N        тел.:
¦Дом. адрес
¦Место работы
¦Полис
¦
¦
Изоиммунные антитела¦
Жел.    Enz.    L-Cs  ¦
----------------------+----------------------------------------------------
ПОДПИСКА ДОНОРА

------------------------------- линия отреза ------------------------------

дата      название учреждения     время

НАПРАВЛЕНИЕ

Донор Фамилия Имя Отчество (рег. номер)
Домашний адрес
Направляется  на  обследование  для  получения  справки  о  контакте  с
инфекционными  больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием
их дат,  согласно  имеющейся  медицинской  документации.  Заключение просим
изложить на обороте данного направления.

дата                                               Врач, медрегистратор

Справки от терапевта и эпидемиолога  представляются  перед каждой дачей
крови.  Срок их  действия 7 дней со дня выдачи.  Результаты  флюорографии и
анализа мочи, справка от гинеколога  представляются не реже  одного  раза в
год.

Источник - Приказ ФМБА РФ от 24.06.2008 № 218