Образец заявления о регистрации декларации о соответствии в реестре деклараций о соответствии средств связи

Приложение N 1 к Административному регламенту Федерального агентства связи по предоставлению государственной услуги по регистрации деклараций о соответствии средств связи

                             Образец заявления
о регистрации декларации о соответствии в реестре деклараций
о соответствии средств связи

Организация (или физическое лицо)
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации, сокращенное наименование организации,
ФИО физического лица)
почтовый адрес: ___________________________________________________________
(индекс, город, улица, дом, строение, корпус, квартира)
номер телефона: __________________________________________
(код страны) (код города) (номер телефона)
факс: __________________________________________
(код страны) (код города) (номер телефона)
адрес электронной почты: _________________________

N документа от "  " ____________ 20__ г.
(число, месяц, год)

В Федеральное агентство связи

ул. Тверская, д. 7, Москва, Россия,
125375

Организация (или физическое лицо)
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации, сокращенное наименование организации,
ФИО физического лица)
просит зарегистрировать в реестре деклараций о соответствии  средств  связи
следующие декларации о соответствии ___________________________________.
(тип, модель, марка средства связи)

Уполномоченное лицо ______________________ ___________________ И.О. Фамилия
(полное наименование   (собственноручная
организации)          подпись)

или

Физическое лицо                     __________________________ И.О. Фамилия
(собственноручная подпись)

М.П.
(для организации)

Источник - Приказ Минкомсвязи России от 01.12.2011 № 331