Образец заявления на внесение изменений в реестр плательщиков страховых взносов в государственные внебюджетные фонды - российских организаций и индивидуальных предпринимателей по производству, выпуску в свет (в эфир) и (или) изданию средств массовой информации

Приложение N 2 к Административному регламенту, утвержденному приказом Министерства связи и массовых коммуникаций Российской Федерации от 22.12.2011 N 351

                         Наименование территориального органа Роскомнадзора

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
на внесение изменений в реестр плательщиков страховых
взносов в государственные внебюджетные фонды - российских
организаций и индивидуальных предпринимателей
по производству, выпуску в свет (в эфир)
и (или) изданию средств
массовой информации

1. Плательщик
для   юридических  лиц  указать  наименование,  организационно-правовую
форму, адрес с почтовым индексом, телефон, факс;
для  индивидуальных  предпринимателей  указать  ФИО,  адрес  с почтовым
индексом, телефон
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Основной государственный регистрационный номер _________________________
3. Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации
___________________________________________________________________________
4. Индивидуальный номер налогоплательщика
___________________________________________________________________________
5.  Сведения  о  том,  в  отношении   каких   СМИ   заявитель  осуществляет
производство,   выпуск   в  свет  (в  эфир)  и  (или)  издание   1   (Форма
распространения,  наименование  СМИ, номер свидетельства о регистрации СМИ,
дата регистрации, учредитель (соучредители))
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
6. Причина внесения изменений в сведения о плательщике в реестр
___________________________________________________________________________
Контактная информация (для уведомления о результатах рассмотрения)
Адрес _____________________________________________________________________
Телефон ______________

Приложения:
1.   нотариально  заверенные  копии   свидетельств   о   регистрации   СМИ,
указанные  в  заявлении  (в  случае отсутствия нотариально заверенной копии
- предоставление оригинала);
2.  Устав  редакции, договора о производстве,  выпуске  в свет  (в эфир)  и
(или)   издании   средства   массовой   информации   или  иного  документа,
подтверждающего,  что  производство, выпуск в свет (в эфир) и (или) издание
средства   массовой  информации,  указанного  в  заявлении,  осуществляется
плательщиком,   подавшим  заявление  (в  случае  отсутствия  -  нотариально
заверенные копии).

Плательщик                     Печать                  Подпись
организации

Для юридического лица
- ФИО и должность
руководителя
организации
Для индивидуального
предпринимателя -
ФИО

Дата
"__" ____________ г.

Источник - Приказ Минкомсвязи РФ от 22.12.2011 № 351