Образец заявления о реабилитации жертвы политических репрессий

Приложение N 2 к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче справок о реабилитации жертв политических репрессий

(образец)

                                          _________________________________
_________________________________
(наименование территориального
органа МВД России
на региональном уровне)

Гр-н(ка) ________________________
_________________________________
_________________________________

проживающий(ая) по адресу:
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас выдать справку о реабилитации
1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Место рождения _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Место жительства до репрессии либо место рождения на спецпоселении и др.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Куда направлен, до какого времени находился
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Кто из членов семьи подвергся репрессии (год и место рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. На кого выдать справки _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение: ксерокопии документов, относящихся к данному вопросу
___________________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г.                      Подпись
_______________________________

Источник - Приказ МВД России от 23.11.2011 № 1165 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)