Образец заявления о родственном захоронении на общественном кладбище городского округа Балашиха Московской области

Приложение N 8 к Постановлению администрации городского округа Балашиха Московской области от 21 марта 2011 г. N 290/3-ПА

                                  ОБРАЗЕЦ
ЗАЯВЛЕНИЯ О РОДСТВЕННОМ ЗАХОРОНЕНИИ
НА ОБЩЕСТВЕННОМ КЛАДБИЩЕ ГОРОДСКОГО ОКРУГА БАЛАШИХА

В уполномоченный орган администрации
городского округа Балашиха в сфере
погребения и похоронного дела
от _________________________________
(Ф.И.О. лица, ответственного
за захоронение)
адрес ______________________________
документ, удостоверяющий личность
____________________________________
контактный телефон _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ЗАХОРОНЕНИЕ
N ____

Прошу захоронить моего умершего родственника (урна с прахом) ______________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
умершего (умершей) "___" ________ 201_ г., свидетельство о смерти N _______
от "__" ____________ 20__ г. выдано ______________ ЗАГС ___________________
(наименование)         (дата выдачи)
___________________________________________________________________________
(указать куда, в родственную могилу или в ограду на свободное место)
где ранее захоронен мой умерший родственник в _____ году __________________
(родственные
отношения)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
на участке N ______ ______________________________________________ кладбища
(указать название кладбища)
На могиле имеется _________________________________________________________
(указать вид надгробия или трафарета)
с надписью ________________________________________________________________
(ранее захороненного умершего: фамилия, имя, отчество)
Другие родственники по захоронению _________________ (Ф.И.О. умершего, кого
хоронят) к __________ (Ф.И.О. умершего, к кому хоронят) претензий не имеют.
В случае возникновения претензий со стороны других родственников эксгумация
будет производиться за мой счет.
Сведения, указанные  в  заявлении о родственных отношениях, подтверждаю. За
правильность сведений несу полную ответственность.
_________________ _______________ _________________________________________
(дата)          (подпись)               (расшифровка подписи)

Источник - Постановление администрации городского округа Балашиха МО от 21.03.2011 № 290/3-ПА