Образец заявления о предоставлении места для погребения на общественном кладбище городского округа Балашиха Московской области

Приложение N 8 к Постановлению администрации городского округа Балашиха Московской области от 21 марта 2011 г. N 290/3-ПА

                                  ОБРАЗЕЦ
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕСТА ДЛЯ ПОГРЕБЕНИЯ
НА ОБЩЕСТВЕННОМ КЛАДБИЩЕ ГОРОДСКОГО ОКРУГА БАЛАШИХА

В уполномоченный орган администрации
городского округа Балашиха в сфере
погребения и похоронного дела
от _________________________________
адрес ______________________________
документ, удостоверяющий личность __
контактный телефон _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ЗАХОРОНЕНИЕ
N ____

Прошу предоставить мне _________________________________ для погребения
моего умершего родственника _______________________________________________
(ФИО полностью)
___________________________________________________________________________
умершего (умершей) "___" ________ 201_ г., свидетельство о смерти N _______
от "__" ____________ 20__ г. выдано ______________ ЗАГС ___________________
(наименование)         (дата выдачи)
на _______________________________________________________________ кладбище
(указать название кладбища)

Обязуюсь:
-  установить  ограду вокруг захоронения в соответствии с утвержденными
размерами захоронения ______________;
-  соблюдать  правила  содержания  и  посещения  кладбищ,  утвержденные
администрацией городского округа Балашиха;
-  установку ограды и надмогильных сооружений (памятника, надгробия), а
также  их  монтаж,  демонтаж,  ремонт  и  замену осуществлять с письменного
уведомления администрации городского округа Балашиха.

_________________ _______________ _________________________________________
(дата)          (подпись)               (расшифровка подписи)

Источник - Постановление администрации городского округа Балашиха МО от 21.03.2011 № 290/3-ПА