Образец заявления на выдачу заключения об отсутствии полезных ископаемых в недрах под участком предстоящей застройки

Приложение N 4 к Административному регламенту предоставления Федеральным агентством по недропользованию государственной услуги по выдаче заключений об отсутствии полезных ископаемых в недрах под участком предстоящей застройки и разрешения на осуществление застройки площадей залегания полезных ископаемых,

а также размещение в местах
их залегания подземных сооружений

                             ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
НА ВЫДАЧУ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ОБ ОТСУТСТВИИ ПОЛЕЗНЫХ ИСКОПАЕМЫХ
В НЕДРАХ ПОД УЧАСТКОМ ПРЕДСТОЯЩЕЙ ЗАСТРОЙКИ

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму, ИНН)
___________________________________________________________________________
юридический и почтовый адрес, телефон _____________________________________
___________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
___________________________________________________________________________
руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)
просит   выдать  заключение  об  отсутствии (наличии) полезных ископаемых в
недрах под участком предстоящей застройки, расположенном
___________________________________________________________________________
(местонахождение участка предстоящей застройки)

Перечень прилагаемых документов: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

____________________________________________ _____________________ ________
(подпись заявителя или уполномоченного лица) (расшифровка подписи)  (дата)

Источник - Приказ Минприроды России от 13.02.2013 № 53