Образец заявления на подготовку и выдачу удостоверения ветерана труда

Приложение к Регламенту подготовки удостоверения ветерана труда в режиме (в ред. Постановления Правительства Москвы от 02.11.2010 N 989-ПП)

                             ОБРАЗЕЦ
ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПОДГОТОВКУ И ВЫДАЧУ УДОСТОВЕРЕНИЯ
ВЕТЕРАНА ТРУДА

Штамп службы               Начальнику Управления социальной защиты
"одного окна"              населения района ______________________
города Москвы _________________________
от ____________________________________
(фамилия)
______________________________________,
(имя, отчество)

проживающего по адресу: _______________
_______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
Вид документа, удостоверяющего личность: _________________________
серия __________ N _______________ выдан ________________________,
(когда, кем)
прошу присвоить  мне звание "Ветеран труда" и выдать удостоверение
ветерана труда на основании следующих документов:
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
4. ___________________________________________________________

Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие
на обработку в установленном порядке УСЗН района _________________
города Москвы моих персональных данных в целях подготовки и выдачи
мне удостоверения ветерана труда.

"__" _______________ 20___ г.          Подпись _______________

__________________________________________________________________
РЕШЕНО:

- ПРИСВОИТЬ ЗВАНИЕ "ВЕТЕРАН ТРУДА"      ______________________
(Ф.И.О. заявителя)
- ОТКАЗАТЬ В ПРИСВОЕНИИ ЗВАНИЯ "ВЕТЕРАН ______________________
ТРУДА"                                  (Ф.И.О. заявителя)

Начальник
УСЗН района                     ________ _____________ ___________
(дата)   (подпись)     (Ф.И.О.)
М.П.

Начальник отдела предоставления мер
государственной  социальной поддержки
________ __________ _____________
(дата)   (подпись)    (Ф.И.О.)
Специалист службы "одного окна"  ________ __________ _____________
(дата)   (подпись)    (Ф.И.О.)

Источник - Постановление Правительства Москвы от 13.02.2007 № 85-ПП (с изменениями и дополнениями на 2012 год)