Образец заявления на выдачу разрешения на осуществление застройки площадей залегания полезных ископаемых, а также размещение в местах их залегания подземных сооружений

Приложение N 5 к Административному регламенту предоставления Федеральным агентством по недропользованию государственной услуги по выдаче заключений об отсутствии полезных ископаемых в недрах под участком предстоящей застройки и разрешения на осуществление застройки площадей залегания полезных ископаемых,

а также размещение в местах
их залегания подземных сооружений

                             ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
НА ВЫДАЧУ РАЗРЕШЕНИЯ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЗАСТРОЙКИ ПЛОЩАДЕЙ
ЗАЛЕГАНИЯ ПОЛЕЗНЫХ ИСКОПАЕМЫХ, А ТАКЖЕ РАЗМЕЩЕНИЕ
В МЕСТАХ ИХ ЗАЛЕГАНИЯ ПОДЗЕМНЫХ СООРУЖЕНИЙ

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму, ИНН)
___________________________________________________________________________
юридический и почтовый адрес, телефон _____________________________________
___________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
___________________________________________________________________________
руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)
просит  выдать  разрешение на  осуществление  застройки  следующей  площади
залегания  полезных  ископаемых,  а  также размещение в местах их залегания
подземных сооружений:
___________________________________________________________________________
(местонахождение участка залегания полезных ископаемых)
с целью ___________________________ в месте: _____________________________.
(цель застройки)                     (место застройки)

Перечень прилагаемых документов: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

____________________________________________ _____________________ ________
(подпись заявителя или уполномоченного лица) (расшифровка подписи)  (дата)

Источник - Приказ Минприроды России от 13.02.2013 № 53