Образец заявления на изготовление и установку мемориального надгробия в случае смерти пенсионеров из числа инвалидов I и II групп, инвалидов с детства, реабилитированных граждан

Приложение к Регламенту подготовки управлениями социальной защиты населения районов города Москвы поручения в мемориальные цеха специализированной службы по вопросам похоронного дела на изготовление и установку мемориального надгробия в случае смерти пенсионеров из числа инвалидов I и II групп, инвалидов с детства,

реабилитированных граждан

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                  Начальнику Управления социальной
защиты населения района ________
___________ города Москвы ______
заявитель ______________________
(фамилия, имя,
отчество)
_______________________________,
проживающий(щая) по адресу: ____
_______________________________,
паспорт ________________________
выдан __________________________
дата выдачи ___________________,
телефон ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  предоставить  дополнительную  услугу  на  безвозмездной
основе - мемориальное надгробие.
Умерший(шая) ________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживавший(шая) по адресу: ______________________________________

Дата заполнения _________________________ Подпись ________________

Источник - Постановление Правительства Москвы от 10.04.2007 № 243-ПП (с изменениями и дополнениями на 2011 год)