Образец заявления на подготовку и выдачу удостоверения подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и получившего суммарную эффективную дозу облучения свыше 5 сЗв
Приложение к Регламенту подготовки Департаментом социальной защиты населения города Москвы и управлениями социальной защиты населения районов города Москвы удостоверения подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и получившего суммарную эффективную дозу облучения свыше 5 сЗв
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПОДГОТОВКУ И ВЫДАЧУ УДОСТОВЕРЕНИЯ ПОДВЕРГШЕГОСЯ РАДИАЦИОННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ ВСЛЕДСТВИЕ ЯДЕРНЫХ ИСПЫТАНИЙ НА СЕМИПАЛАТИНСКОМ ПОЛИГОНЕ И ПОЛУЧИВШЕГО СУММАРНУЮ ЭФФЕКТИВНУЮ ДОЗУ ОБЛУЧЕНИЯ СВЫШЕ 5 сЗв
Начальнику Управления социальной защиты населения района ________ __________________ города Москвы от _____________________________ (фамилия) _______________________________, (имя, отчество) проживающего по адресу: ________________________________ ________________________________ Вид документа, удостоверяющего личность, ______________________ серия _____ N __________________ выдан __________________________ (кем, когда)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выдать мне удостоверение подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и получившего суммарную эффективную дозу облучения свыше 5 сЗв на основании следующих документов:
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на обработку в установленном порядке Управлением социальной защиты населения района ________________________ города Москвы моих персональных данных в целях подготовки и выдачи мне удостоверения подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и получившего суммарную эффективную дозу облучения свыше 5 сЗв.
"___" _____________ 200__ г. Подпись ______________
Источник - Постановление Правительства Москвы от 10.04.2007 № 243-ПП (с изменениями и дополнениями на 2011 год)
![, заглавная страница](documents/i/77609_.gif)
- Образец заявления на подготовку и выдачу удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
- Образец заявления на подготовку и выдачу удостоверения перенесшего(ей) лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием; ставшего инвалидом
- Образец заявления на подготовку и выдачу справки о праве на льготы участнику обороны Москвы
- Образец заявления на подготовку и выдачу удостоверения о праве на льготы, установленные для бывших несовершеннолетних узников фашизма
- Образец заявления на подготовку и выдачу свидетельства о праве на льготы для лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий