Наряд-допуск на ведение совмещенных работ (рекомендуемая форма)

Приложение 3
к Положению.
Работы с повышенной опасностью.
организация проведения.
ПОТ РО 14000-005-98
(рекомендуемое)
(ОСТ 108.001.27-85)

Составляется в двух
экземплярах, исправления
не допускаются

                      НАРЯД - ДОПУСК N ___
НА ВЕДЕНИЕ СОВМЕЩЕННЫХ РАБОТ

1. Наряд на выполнение работ

Руководителю подразделения _______________________________________
(название подразделения, организации,
__________________________________________________________________
должность, фамилия, имя, отчество)
В соответствии с _________________________________________________
(планом, графиком, указанием и т.д.)
будут производиться следующие работы _____________________________
Ответственный руководитель работ _________________________________
(должность)
_______________________________________ _____________ ____________
(фамилия, имя, отчество)           (подпись)      (дата)
Руководитель подразделения, производящего работы _________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись, дата)
Для обеспечения   безопасности   следует    выполнить    следующие
мероприятия:
1. Подразделением, в котором производятся работы _________________
__________________________________________________________________
(указывается, какое оборудование должно быть обесточено,
__________________________________________________________________
где и какие поставить ограждения, освободить проезды и т.п.)
2. Подразделением, ведущим работы ________________________________
__________________________________________________________________
(указываются все мероприятия, обеспечивающие безопасность
__________________________________________________________________
при ведении работ)
С объемом работы ознакомлен. Руководитель подразделения __________
__________________________________________________________________
(название подразделения, должность, фамилия, имя, отчество,
подпись, дата)
Наряд выдал ______________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись, дата)
С условиями работы ознакомлен и наряд получил
Ответственный руководитель работ _________________________________
(должность, фамилия, и.о.,
подпись, дата)

2. Допуск к работам

Инструктаж по  охране и безопасности  труда  в  объеме  инструкций
__________________________________________________________________
(указать инструкции, по которым проведен инструктаж)
проведен бригаде в составе ___ человек, в том числе:

------------------------------------------------------------------
¦    Фамилия, и.о.    ¦  Профессия,  ¦Подпись лица,¦Подпись лица,¦
¦                     ¦    разряд    ¦получившего  ¦ проведшего  ¦
¦                     ¦              ¦ инструктаж  ¦ инструктаж  ¦
+---------------------+--------------+-------------+-------------+
+---------------------+--------------+-------------+-------------+
----------------------+--------------+-------------+--------------

Мероприятия, указанные   в   пунктах  1  и  2  наряда  -  допуска,
выполнены, разрешается приступать к работе.

Руководитель подразделения _______________________________________
(фамилия, и.о., подпись, дата)
Ответственный руководитель работ _________________________________
(фамилия, и.о., подпись, дата)
Ответственный производитель работ ________________________________
(фамилия, и.о., подпись, дата)

В процессе работы приняты изменения ______________________________
__________________________________________________________________
Руководитель подразделения _______________________________________
(фамилия, и.о., подпись, дата)
Ответственный производитель работ ________________________________
(фамилия, и.о., подпись, дата)
Работы окончены,  инструмент,  детали убраны;  ограждения, плакаты
сняты.
Руководитель подразделения _______________________________________
(фамилия, и.о., подпись, дата)
Персонал с места производства работ выведен.
Наряд - допуск закрыт "__" ____________ _____ г.

Ответственный производитель работ ________________________________
(фамилия, и.о., подпись, дата)
Ответственный руководитель работ _________________________________
(фамилия, и.о., подпись, дата)

Источник - Положение Минэкономики РФ от 19.02.1998