Наряд-допуск на производство работ повышенной опасности при строительстве магистральных стальных трубопроводов

Приложение 2 к Правилам техники безопасности при строительстве магистральных стальных трубопроводов

ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА

___________________________________________________________________________
наименование предприятия, организации

УТВЕРЖДЕНО:
Гл. инженер ___________________

НАРЯД-ДОПУСК
на производство работ повышенной опасности

от ___________________ 198 г.

I. Наряд

1. Ответственному исполнителю работ ___________________________________
с бригадой в составе ___ человек произвести следующие работы:
___________________________________________________________________________
наименование работ, место проведения
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
2. Необходимы для производства работ:
материалы _____________________________________________________________
инструменты ___________________________________________________________
защитные средства _____________________________________________________
3. При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие меры
безопасности:
___________________________________________________________________________
перечисляются основные мероприятия и средства по обеспечению
___________________________________________________________________________
безопасности труда
4. Особые условия _____________________________________________________
5. Начало работы в ____ ч ____ мин ___________________ 19  г.
Окончание работы в ____ ч ____ мин ________________ 19  г.
Режим работы _______________________________________________________
одно-, двух-, трехсменный
6. Ответственным руководителем работ назначается ______________________
должность,
___________________________________________________________________________
ф., и., о.
7. Наряд-допуск выдал _________________________________________________
должность, ф., и., о., подпись
8. Наряд-допуск приняли:
ответственный руководитель работ ______________________________________
должность, ф., и., о., подпись
9. Мероприятия по обеспечению безопасности труда и порядок производства
работ согласованы: ________________________________________________________
ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка)  1
___________________________________________________________________________
должность, ф., и., о., подпись

II. Допуск

10. Инструктаж о мерах безопасности на рабочем месте в соответствии с
инструкциями ______________________________________________________________
наименование инструкции или краткое содержание инструктажа
___________________________________________________________________________
провели:
ответственный руководитель работ ______________________________________
дата, подпись
ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка)  1
___________________________________________________________________________
дата, подпись
11. Инструктаж прошли члены бригады:

---------------------------------------------------------------------------
Фамилия, имя, отчество¦Профессия, разряд¦ Дата  ¦    Подпись прошедшего
¦                 ¦       ¦        инструктаж
----------------------+-----------------+-------+--------------------------
¦                 ¦       ¦

12. Рабочее место и условия труда проверены. Меры безопасности,
указанные в наряде-допуске, обеспечены.
Разрешаю приступить к работе __________________________________________
должность, ф., и., о. допускающего
___________________________________________________________________________
к работе представителя действующего предприятия, дата и подпись  1
Ответственный руководитель работ ______________________________________
дата, подпись
Ответственный исполнитель работ _______________________________________
дата, подпись
13. Работы начаты в ___ ч ___ мин _________________ 19___ г.
Ответственный руководитель работ ______________________________________
дата, подпись
14. Работы окончены, рабочие места проверены (материалы, инструменты,
приспособления и т.п. убраны), люди выведены.
Наряд закрыт в ___ ч ___ мин _________________ 19___ г.

Ответственный исполнитель работ _______________________________________
дата, подпись  1
Ответственное лицо действующего предприятия ___________________________
дата, подпись

Примечание. Наряд-допуск оформляется в 2-х экземплярах (1-й находится у
лица,  выдавшего  наряд,  2-й  -  у ответственного руководителя работ). При
работах  на  территории действующего предприятия наряд-допуск оформляется в
трех  экземплярах  (3-й экземпляр выдается ответственному лицу действующего
предприятия).

--------------------------------
1   Оформляется  подписью  только при выполнении строительно-монтажных
работ на территории (в цехе, на участке) действующего предприятия.

Источник - Правила Миннефтегазстроя СССР от 11.08.1981