Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов при химической чистке, стирке (рекомендуемая форма)

Приложение 5
(рекомендуемое)
к Межотраслевым правилам
по охране труда
при химической чистке, стирке,
утвержденным Постановлением
Минтруда России
от 16 октября 2000 г. N 75

НАРЯД-ДОПУСК ¹ НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ В МЕСТАХ ДЕЙСТВИЯ ОПАСНЫХ ИЛИ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ

Выдан "___" ____________ 200__ г.
Действителен до "___" ___________ 200__ г.

1. Руководителю работ ________________________________________
(Ф.И.О., должность)
2. На выполнение работ _______________________________________
(наименование работ, место,
__________________________________________________________________
условия их выполнения)
3. Опасные  производственные  факторы,  которые  действуют или
могут возникнуть независимо от  выполняемой  работы  в  местах  ее
производства:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие
мероприятия:

------------------------------------------------------------------
¦ No. ¦    Наименование   ¦    Срок    ¦      Ответственный      ¦
¦ п/п ¦    мероприятия    ¦ выполнения ¦       исполнитель       ¦
+-----+-------------------+------------+-------------------------+
¦  1  ¦          2        ¦     3      ¦           4             ¦
------+-------------------+------------+--------------------------

Начало работ в ___ час. ___ мин. ___ 200 __ г.

Окончание работ в ___ час. ___ мин. ___ 200 __ г.

5. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:

------------------------------------------------------------------
¦ No. ¦    Наименование   ¦    Срок    ¦      Ответственный      ¦
¦ п/п ¦    мероприятия    ¦ выполнения ¦       исполнитель       ¦
+-----+-------------------+------------+-------------------------+
¦  1  ¦          2        ¦     3      ¦           4             ¦
------+-------------------+------------+--------------------------

6. Состав исполнителей работ

------------------------------------------------------------------
¦       ¦  Фамилия,  ¦Квалифика-  ¦С условиями  ¦  С условиями   ¦
¦       ¦    имя,    ¦ция, группа ¦работ ознако-¦     работ      ¦
¦       ¦  отчество  ¦по ТБ       ¦мил, инструк-¦  ознакомлен    ¦
¦       ¦            ¦            ¦таж провел   ¦                ¦
+-------+------------+------------+-------------+----------------+
¦1      ¦            ¦            ¦             ¦                ¦
+-------+------------+------------+-------------+----------------+
¦2      ¦            ¦            ¦             ¦                ¦
+-------+------------+------------+-------------+----------------+
¦3      ¦            ¦            ¦             ¦                ¦
+-------+------------+------------+-------------+----------------+
¦4      ¦            ¦            ¦             ¦                ¦
¦и т.д. ¦            ¦            ¦             ¦                ¦
--------+------------+------------+-------------+-----------------

7. Наряд-допуск выдал ________________________________________
(уполномоченный приказом
__________________________________________________________________
руководителя организации, Ф.И.О., должность, подпись)
Наряд-допуск принял __________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
8. Письменное   разрешение   структурного   подразделения   на
производство работ имеется.
Мероприятия по безопасности согласованы ______________________
(должность, Ф.И.О.,
__________________________________________________________________
подпись уполномоченного представителя структурного
подразделения или эксплуатирующей организации)
9. Рабочее место и условия  труда  проверены.  Мероприятия  по
безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.
Разрешаю приступить к выполнению работ _______________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись, дата)
10. Наряд-допуск продлен до __________________________________
(дата, подпись лица,
__________________________________________________________________
выдавшего наряд-допуск)
11. Работа выполнена в полном объеме.  Материалы,  инструмент,
приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.

Руководитель работ _________________________
(дата, подпись)
Лицо, выдавшее наряд-допуск ______________________
(дата, подпись)

Примечание. Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах (первый находится у лица, выдавшего наряд, второй - у ответственного руководителя работ).

Источник - Постановление Минтруда РФ от 16.10.2000 № 75