Наряд-допуск на производство работ повышенной радиационной опасности
Приложение N 5
к СП 2.6.6.1168-02
______________________________________________________________________ наименование организации НАРЯД-ДОПУСК N ______ НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ РАДИАЦИОННОЙ ОПАСНОСТИ ______________________________________________________________________ наименование организации I. НАРЯД 1. Ответственному исполнителю работ __________________________________ с бригадой в составе ________ чел. произвести следующие работы _______ ______________________________________________________________________ наименование работ, место проведения ______________________________________________________________________ 2. Необходимы для производства работ: материалы ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ инструменты __________________________________________________________ ______________________________________________________________________ защитные средства / приборы радиационного контроля ___________________ ______________________________________________________________________ 3. При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие меры радиационной безопасности ____________________________________________ ______________________________________________________________________ перечисляются основные мероприятия и средства по обеспечениюс ______________________________________________________________________ радиационной безопасности труда, указывается регламент ______________________________________________________________________ проведения работ и объем радиационного контроля 4. Особые условия ____________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 5. Начало работы в ___ час. ___ мин. _____________ 200_ г. Окончание работы в ___ час. ___ мин. ___________ 200_ г. 6. Ответственным руководителем работ назначается _____________________ должность ______________________________________________________________________ (ф., и., о.) подпись 7. Ответственным за проведение радиационного контроля назначается ______________________________________________________________________ должность ______________________________________________________________________ (ф., и., о.) подпись 8. Наряд - допуск выдал ______________________________________________ должность ______________________________________________________________________ (ф., и., о.) подпись 9. Наряд - допуск принял: ответственный руководитель работ __________________________________ должность ______________________________________________________________________ (ф., и., о.) подпись 10. Мероприятия по обеспечению радиационной безопасности и порядок производства работ согласованы: ______________________________________________________________________ ответственное лицо действующего предприятия, должность, ______________________________________________________________________ ф., и., о., подпись II. ДОПУСК 11. Инструктаж о мерах радиационной безопасности на рабочем месте в соответствии с инструкциями __________________________________________ номера и названия инструкций ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ провели: ответственный руководитель работ ________________________________ дата, подпись ответственное лицо действующей организации ______________________ дата, подпись 12. Инструктаж прошли члены бригады: ---------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Фамилия, И., О.¦Профессия, ¦ Дата ¦NN инст-¦ Подпись ¦ ¦п/п¦ ¦ разряд ¦проведения ¦рукций, ¦получившего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инструктажа ¦техноло- ¦ инструктаж ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦карты ¦ ¦ +---+---------------+-----------+------------+----------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+-----------+------------+----------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+-----------+------------+----------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+---------------+-----------+------------+----------+------------- 13. Рабочее место и условия труда проверены. Меры радиационной безопасности, указанные в наряде - допуске, обеспечены. Разрешаю приступить к работе ____________________________________ должность ответственного лица ______________________________________________________________________ действующей организации ______________________________________________________________________ ф., и., о. Дата подпись Ответственный руководитель работ ________________________________ дата подпись Ответственный за проведение радиационного контроля ______________ дата ________________ подпись Ответственный исполнитель работ _________________________________ дата подпись 14. Работы начаты в ___ час. ___ мин. ___________ 200_ г. Ответственный руководитель работ ________________________________ дата подпись Ответственный за проведение радиационного контроля ______________ дата ________________ подпись 15. Оформление ежедневного допуска к работе ---------------------------------------------------------------------- ¦ Дата и время ¦ Рабочее место и меры радиационной безопасности ¦ ¦ ¦ проверены. ¦ ¦ ¦ Бригада допущена к работе ¦ ¦ +----------------------------------------------------+ ¦ ¦Подпись отв. ¦Подпись отв. за ¦ Подпись отв. ¦ ¦ ¦руководителя ¦ проведение радиа-¦ исполнителя работ ¦ ¦ ¦ работ ¦ционного контроля ¦ ¦ +---------------+-------------+------------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-------------+------------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------+-------------+------------------+-------------------- 16. Работы окончены, рабочие места проверены, материалы, инструменты, приспособления и т.д. убраны, люди выведены. Наряд закрыт в ___ час. ___ мин. "__"__________ 200_ г. Ответственный исполнитель работ _________________________________ дата подпись Ответственный за проведение радиационного контроля ______________ дата _______________ подпись Ответственное лицо действующей организации ______________________ дата подпись
Источник - Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 23.10.2002 № 33 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Наряд-допуск на проведение работ в газоопасных местах в коксохимическом производстве (рекомендуемая форма)
- Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности в коксохимическом производстве (рекомендуемая форма)
- Наряд-допуск на производство работ повышенной опасности при проведении дефектоскопии канатов подъемного сооружения
- Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов в строительстве
- Наряд-допуск на производство работ на контактной сети, ЛЭП, ВЛ и связанных с ними устройствах. Форма № ЭУ-115 (рекомендуемая форма)
