Наряд-допуск на проведение работ в газоопасных местах в коксохимическом производстве (рекомендуемая форма)

Приложение 1 к Правилам безопасности в коксохимическом производстве (рекомендуемое)

                                                                 Форма

По окончании работы
наряд-допуск должен быть
сдан лицу, выдавшему его

НАРЯД-ДОПУСК No. ________
НА ПРОВЕДЕНИЕ РАБОТ В ГАЗООПАСНЫХ МЕСТАХ

1. Дата _________________________________________________________
2. Место работы _________________________________________________
(цех, участок, агрегат)

3. Ответственный руководитель работ _____________________________
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)

4. Ответственный исполнитель работ ______________________________
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)

5. Краткий перечень работ _______________________________________
______________________________________________________________________
6. Продолжительность работы ______________________________ начало
______________________________________________________________________
(дата, время)

7. Состояние объекта (группа газоопасности) _____________________
______________________________________________________________________
8. Необходимые меры безопасности ________________________________
______________________________________________________________________
9. Работа  проводится  по  прилагаемому  плану  организации  и ее
проведения ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
9а. Работа  проводится  без  составления плана организации  и  ее
проведения     по    согласованию    с    газоспасательной   станцией,
ответственным руководителем и исполнителем ___________________________
______________________________________________________________________
Примечание. При  заполнении  один  из двух текстов (п.  9 или 9а)
должен быть вычеркнут.

10. Подготовку провели __________________________________________
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)

11.  Подготовку проверил, с условиями работы ознакомлен; персонал
проинструктирован.
Ответственный исполнитель работ _________________________________
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)

12. Согласовано _________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество,

______________________________________________________________________
подпись представителя ГСС или ДГСД)

13. Назначен дежурный газоспасатель _____________________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

14. С  безопасными   условиями   ведения   работ  ознакомлены   и
проинструктированы

----------------------------------------------------------------------
¦Табельный номер¦Фамилия, имя, отчество инструктируемого ¦  Подпись  ¦
+---------------+----------------------------------------+-----------+
¦               ¦                                        ¦           ¦
+---------------+----------------------------------------+-----------+
¦               ¦                                        ¦           ¦
----------------+----------------------------------------+------------

15. Наряд-допуск выдал __________________________________________
______________________________________________________________________
(должность, дата, время, подпись)

16. Наряд-допуск получил ответственный руководитель _____________
______________________________________________________________________
(дата, время, подпись)

17. Наряд-допуск получил ответственный исполнитель ______________
______________________________________________________________________
(дата, время, подпись)

18. Продление наряда-допуска

----------------------------------------------------------------------
¦Дата, время¦Фамилия, имя,¦Фамилия, имя, ¦Назначен   ¦ Согласовано с ¦
¦  начала и ¦  отчество и ¦отчество и    ¦газоспаса- ¦     ГСС       ¦
¦ окончания ¦подпись лица,¦подпись от-   ¦тель       ¦               ¦
¦   работ   ¦  выдавшего  ¦ветственного  ¦           ¦               ¦
¦           ¦наряд-допуск ¦исполнителя   ¦           ¦               ¦
¦           ¦             ¦работ         ¦           ¦               ¦
+-----------+-------------+--------------+-----------+---------------+
¦           ¦             ¦              ¦           ¦               ¦
------------+-------------+--------------+-----------+----------------

19. Работа окончена. Персонал выведен.
Ответственный руководитель работ ________________________________
______________________________________________________________________
(дата, время, подпись)

20. Материалы  и  инструменты  убраны.  Газоспасатель с дежурства
снят.
Ответственный исполнитель работ _________________________________
(дата, время, подпись)

Источник - Постановление Госгортехнадзора России от 24.04.2003 № 22