Наряд-допуск на производство работ повышенной опасности (образец)

Приложение N 2 к Федеральным нормам и правилам в области промышленной безопасности "Правила безопасности взрывопожароопасных производственных объектов хранения и переработки растительного сырья", утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору

от 21.11.2013 N 560

(образец)

                                                                 УТВЕРЖДАЮ:
_____________________

НАРЯД-ДОПУСК
на производство работ повышенной опасности

от "__" ___________ 20__ г.

I. НАРЯД

1. Ответственному исполнителю работ ___________________________________
(ф.и.о.)
с бригадой в составе _____ человек произвести следующие работы:
___________________________________________________________________________
(наименование работ, место проведения)
2. Для производства работ необходимы:
материалы _________________________________________________________________
инструменты _______________________________________________________________
защитные средства _________________________________________________________
3.   При  подготовке  и  выполнении  работ  обеспечить  следующие  меры
безопасности: _____________________________________________________________
(перечисляются основные мероприятия
___________________________________________________________________________
и средства по обеспечению безопасности труда и взрывобезопасности)
4. Особые условия _____________________________________________________
5. Начало работы в ____ ч ____ мин. ____ 20__ г.
Окончание работы в ____ ч ____ мин. ____ 20__ г.
Режим работы ______________________________________________________________
(одно-, двух-, трехсменный)
6. Ответственным руководителем работ назначается ______________________
___________________________________________________________________________
(должность, ф.и.о.)
7. Наряд-допуск выдал _________________________________________________
(должность, ф.и.о., подпись)
8. Наряд-допуск принял:
ответственный руководитель работ __________________________________________
(должность, ф.и.о., подпись)
9. Мероприятия по обеспечению безопасности труда и порядок производства
работ согласованы:
___________________________________________________________________________
ответственное лицо действующей организации (цеха, участка)
___________________________________________________________________________
(должность, ф.и.о., подпись)

II. ДОПУСК

10.  Инструктаж  о мерах безопасности на рабочем месте в соответствии с
инструкциями
___________________________________________________________________________
(наименование, номер, шифр инструкции
___________________________________________________________________________
или краткое содержание инструктажа)
Провели:

Ответственный руководитель работ __________________________________________
(дата, подпись)

Ответственное должностное лицо организации (цеха, участка) ________________
(дата, подпись)

11. Инструктаж прошли члены бригады:

N Фамилия, имя, отчество Профессия, разряд Дата Подпись прошедшего инструктаж

    12.  Рабочее  место  и  условия  труда  проверены.  Меры  безопасности,
указанные в наряде-допуске, обеспечены.
Разрешаю приступить к работам _____________________________________________
(должность, ф.и.о. допускающего
___________________________________________________________________________
к работе представителя действующей организации, дата, подпись)

Ответственный руководитель работ __________________________________________
(дата, подпись)

Ответственный исполнитель работ ___________________________________________
(дата, подпись)

13. Работы начаты в ____ ч ____ мин. ____ 20__ г.

Ответственный руководитель работ __________________________________________
(дата, подпись)

14.  Работы  окончены, рабочие места проверены (материалы, инструменты,
приспособления убраны).

Наряд закрыт в ____ ч ____ мин. ____ 20__ г.

Ответственный исполнитель работ ___________________________________________
(дата, подпись)

Ответственное должностное лицо организации ________________________________
(дата, подпись)

Источник - Приказ Ростехнадзора от 21.11.2013 № 560