Наряд-допуск на производство газоопасных работ
Приложение N 5 к Регламенту на техническое обслуживание внутридомового газопровода и диагностику газовых приборов с учетом аварийно-диспетчерского обеспечения в жилых домах города Москвы
НАРЯД-ДОПУСК N _____________ НА ПРОИЗВОДСТВО ГАЗООПАСНЫХ РАБОТ
"___" _____________ 20__ г. Срок хранения 1 год 1. Наименование организации _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование газового хозяйства, службы, цеха) 2. Должность, фамилия, имя, отчество лица, получившего наряд на выполнение работ _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Место и характер работ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Состав бригады ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность, профессия) 5. Дата и время начала работ ______________________________________________ Дата и время окончания работ ______________________________________________ 6. Технологическая последовательность основных операций при выполнении работ ___________________________________________________________________________ (перечисляется технологическая последовательность операций в соответствии ___________________________________________________________________________ с действующими инструкциями и технологическими картами; допускается ___________________________________________________________________________ применение типовых нарядов-допусков или вручение технологических карт руководителю работ под роспись) 7. Работа разрешается при выполнении следующих основных мер безопасности ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (перечисляются основные меры безопасности, указываются инструкции, которыми следует руководствоваться) 8. Средства общей и индивидуальной защиты, которые обязана иметь бригада ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество лица, проводившего проверку ___________________________________________________________________________ готовности средств индивидуальной защиты к выполнению работ и умения ими пользоваться, подпись) ___________________________________________________________________________ 9. Результаты анализа воздушной среды на содержание газа в закрытых помещениях, проведенного перед началом ремонтных работ: ___________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество лица, производившего замеры, подпись) 10. Наряд-допуск выдал: ____________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество лица, ___________________________________________________________________________ выдавшего наряд-допуск, подпись) 11. С условиями работы ознакомлен, наряд-допуск получил ___________________ ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество лица, получившего наряд-допуск, подпись)
12. Инструктаж состава бригады по проведению работ и мерам безопасности
--------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Фамилия, имя, отчество¦Должность, профессия¦Расписка о ¦Примечание ¦ ¦п/п¦ ¦ ¦получении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инструктажа ¦ ¦ +---+----------------------+--------------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------+--------------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------+--------------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+----------------------+--------------------+------------+-------------
13. Изменения в составе бригады
--------------------------------------------------------------------------- ¦Фамилия, имя, ¦Причина ¦Дата, ¦Фамилия, имя, ¦Должность, ¦Дата, ¦ ¦отчество лица, ¦изменений ¦время ¦отчество ¦профессия ¦время ¦ ¦выведенного из ¦ ¦ ¦лица, ¦ ¦ ¦ ¦состава бригады ¦ ¦ ¦введенного в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состав бригады¦ ¦ ¦ +----------------+-----------+-------+--------------+-----------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----------+-------+--------------+-----------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----------+-------+--------------+-----------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------+-----------+-------+--------------+-----------+----------
14. Инструктаж нового состава бригады по завершению работ и мерам безопасности
--------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Фамилия, имя, отчество ¦Должность ¦Расписка о ¦Примечание ¦ ¦п/п ¦ ¦ ¦получении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инструктажа ¦ ¦ +----+-----------------------+--------------+---------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----------------------+--------------+---------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----------------------+--------------+---------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+-----------------------+--------------+---------------+--------------
15. Продление наряда-допуска
--------------------------------------------------------------------------- ¦Дата и время ¦Фамилия, имя,¦Подпись ¦Фамилия, имя,¦Подпись ¦ +-----------------------+отчество и ¦ ¦отчество и ¦ ¦ ¦начала работы¦окончания¦должность ¦ ¦должность ¦ ¦ ¦ ¦работы ¦лица, ¦ ¦руководителя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦продлившего ¦ ¦работ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наряд-допуск ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+---------+-------------+-----------+-------------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+---------+-------------+-----------+-------------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+---------+-------------+-----------+-------------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------+---------+-------------+-----------+-------------+----------
16. Заключение руководителя по окончании газоопасных работ
___________________________________________________________________________ (перечень работ, выполненных на объекте, особые замечания, ___________________________________________________________________________ подпись руководителя работ, время и дата закрытия наряда-допуска) ___________________________________________________________________________
Источник - Регламент Правительства Москвы от 02.08.2010
Похожие документы
- Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов
- Наряд-допуск на проведение работ в газоопасных местах (образец)
- Наряд-допуск на производство огневых работ на судне
- Наряд-допуск на выполнение работ с пестицидами и(или) агрохимикатами
- Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов в кондитерской промышленности
