Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов

Приложение 2 к Распоряжению ОАО "РЖД" от 12.11.2009 N 2319р

Таблица 1

                               НАРЯД-ДОПУСК
на производство работ в местах
действия опасных или вредных факторов

Выдан "__" ___________ 200_ г.
Действителен до "__" ____________ 200_ г.

1. Руководителю работ _________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
2. На выполнение работ ________________________________________________
(наименование работ, место, условия
___________________________________________________________________________
их выполнения)
3.  Опасные  производственные  факторы,  которые  действуют  или  могут
возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.   До   начала  производства  работ  необходимо  выполнить  следующие
мероприятия:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦Наименование мероприятия ¦Срок выполнения¦Ответственный исполнитель ¦
¦п/п ¦                         ¦               ¦                          ¦
+----+-------------------------+---------------+--------------------------+
¦ 1  ¦            2            ¦       3       ¦            4             ¦
+----+-------------------------+---------------+--------------------------+
¦    ¦                         ¦               ¦                          ¦
-----+-------------------------+---------------+---------------------------

Начало работ в ___ час. ___ мин. _____ 200_ г.
Окончание работ в ___ час. ___ мин. ______ 200_ г.
5.   В  процессе  производства  работ  необходимо  выполнять  следующие
мероприятия:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦Наименование мероприятия ¦Срок выполнения¦Ответственный исполнитель ¦
¦п/п ¦                         ¦               ¦                          ¦
+----+-------------------------+---------------+--------------------------+
¦ 1  ¦            2            ¦       3       ¦            4             ¦
+----+-------------------------+---------------+--------------------------+
¦    ¦                         ¦               ¦                          ¦
-----+-------------------------+---------------+---------------------------

6. Состав исполнителей работ

---------------------------------------------------------------------------
¦   Фамилия,  ¦Квалификация,¦С условиями работ ознакомил,¦   С условиями  ¦
¦имя, отчество¦ группа по ТБ¦     инструктаж провел      ¦работ ознакомлен¦
+-------------+-------------+----------------------------+----------------+
¦1            ¦             ¦                            ¦                ¦
¦2            ¦             ¦                            ¦                ¦
¦3            ¦             ¦                            ¦                ¦
¦4            ¦             ¦                            ¦                ¦
¦и т.д.       ¦             ¦                            ¦                ¦
--------------+-------------+----------------------------+-----------------

7. Наряд-допуск выдал _________________________________________________
(уполномоченный приказом руководителя
___________________________________________________________________________
организации, Ф.И.О., должность, подпись)
Наряд-допуск принял ___________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
8.  Письменное  разрешение  действующего  предприятия  (эксплуатирующей
организации) на производство работ имеется.
Мероприятия по безопасности строительного производства согласованы.
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного представителя
___________________________________________________________________________
действующего предприятия или эксплуатирующей организации)
9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности
производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.
Разрешаю приступить к выполнению работ ________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись,
дата)
10. Наряд-допуск продлен до ___________________________________________
(дата, подпись лица, выдавшего
наряд-допуск)
11.   Работа   выполнена   в   полном  объеме.  Материалы,  инструмент,
приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.

Руководитель работ           ____________________________________
(дата, подпись)

Лицо, выдавшее наряд-допуск  ____________________________________
(дата, подпись)

Источник - Распоряжение ОАО "РЖД" от 12.11.2009 № 2319р