Наряд-допуск на проведение работ в газоопасных местах (образец)

Приложение N 2 к Федеральным нормам и правилам в области промышленной безопасности "Правила безопасности при получении, транспортировании, использовании расплавов черных и цветных металлов и сплавов на основе этих расплавов", утвержденным

приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 30 декабря 2013 г. N 656

Образец

                            НАРЯД-ДОПУСК N ____
на проведение работ в газоопасных местах

1. Дата ___________________________________________________________________
2. Место работы ___________________________________________________________
(цех, участок, агрегат)
3. Ответственный руководитель работ _______________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
4. Ответственный исполнитель работ ________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
5. Краткий перечень работ _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Продолжительность работы _______________________________________________
Начало ____________________________________________________________________
(дата, время)
7. Состояние объекта (группа газоопасности) _______________________________
8. Необходимые меры безопасности __________________________________________
9. Работа проводится по прилагаемому плану организации и ее проведения ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9а. Работа проводится без составления плана организации и ее проведения  по
согласованию с  газоспасательной  станцией,  ответственным  руководителем и
исполнителем ______________________________________________________________

Примечание. При заполнении один из двух текстов (п. 9 или 9а)  должен  быть
вычеркнут.

10. Подготовку провели ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
11. Подготовку  проверил,   с   условиями   работы   ознакомлен,   персонал
проинструктирован. Ответственный исполнитель работ ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
12. Согласовано ___________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(подпись представителя ГСС или ДГСД)
13. Назначенный дежурный газоспасатель ____________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
14. С безопасными условиями ведения работ ознакомлены и проинструктированы:

Табельный номер Фамилия, имя, отчество Инструктируемого Подпись

15. Наряд-допуск выдал ____________________________________________________
(должность, дата, время, подпись)
16. Наряд-допуск получил ответственный руководитель _______________________
___________________________________________________________________________
(дата, время, подпись)
17. Наряд-допуск получил ответственный исполнитель ________________________
___________________________________________________________________________
(дата, время, подпись)
18. Продление наряда-допуска

Дата, время начала и окончания работ Фамилия, имя, отчество и подпись лица, выдавшего наряд-допуск Фамилия, имя, отчество и подпись ответственного исполнителя работ Назначен газоспасатель Согласовано с ГСС

19. Работа окончена. Персонал выведен.
Ответственный руководитель работ __________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата, время, подпись)
20. Материал и инструменты убраны. Газоспасатель с дежурства снят.
Ответственный руководитель работ __________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата, время, подпись)

Корешок наряда-допуска N _________
на проведение работ в газоопасных местах

1. Дата ___________________________________________________________________
2. Место работы ___________________________________________________________
3. Ответственный руководитель работ _______________________________________
___________________________________________________________________________
4. Ответственный исполнитель ______________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Краткий перечень работ _________________________________________________
6. Продолжительность работы _______________________________________________
начало ____________________________________________________________________
7. Состояние объекта (группа газоопасности) _______________________________
___________________________________________________________________________
8. Необходимые меры безопасности __________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Работа проводится по плану организации и ее проведения
9а. Работа проводится без составления плана организации и ее проведения  по
согласованию с газоспасательной службой и ответственным руководителем
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Примечание. При заполнении корешка  наряда-допуска  один  из  двух  текстов
(п. 9 или 9а) должен быть зачеркнут.

10. Подготовку провели ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, подпись)
11. Подготовку   проверил,  с   условиями   работы   ознакомлен,   персонал
проинструктирован. Наряд-допуск  получил  и  обязуюсь  выполнять  указанные
требования. Ответственный исполнитель работ _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись)
12. Наряд-допуск выдал ____________________________________________________
(должность, подпись)
13. Дата и время продления наряда-допуска _________________________________
14. Работа окончена _______________________________________________________
(дата, время, подпись)
15. Наряд-допуск закрыт и сдан ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата, время, подпись)

Примечание. Корешок наряда-допуска подлежит сдаче на газоспасательную службу по окончании работы.

Источник - Приказ Ростехнадзора от 30.12.2013 № 656