Направление на медицинское освидетельствование подозреваемого или обвиняемого в совершении преступления, в отношении которого избрана мера пресечения в виде заключения под стражу

Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 марта 2011 г. N 208н

                                         В ________________________________
наименование и адрес
медицинской организации
__________________________________
__________________________________
__________________________________

Направление
на медицинское освидетельствование подозреваемого
или обвиняемого в совершении преступления, в отношении
которого избрана мера пресечения в виде
заключения под стражу

от "__" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________________
(ф.и.о., должность лица или наименование органа, выдавшего направление)
___________________________________________________________________________

Направляет   на  медицинское  освидетельствование  на  предмет  наличия
(отсутствия)   тяжелого   заболевания,   включенного   в  перечень  тяжелых
заболеваний,   препятствующих  содержанию  под  стражей  подозреваемых  или
обвиняемых   в   совершении   преступлений,   утвержденный   Постановлением
Правительства  Российской Федерации от 14 января 2011 г. N 3 "О медицинском
освидетельствований подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений"
(Собрание  законодательства  Российской  Федерации,  2011,  N  4, ст. 608),
направляется ______________________________________________________________
(ф.и.о. подозреваемого (обвиняемого) в родительном падеже)
"__" _________________ ____ г. рождения, подозреваемого (обвиняемого)  1  в
совершении преступления, предусмотренного статьей (статьями)  1  __________
Уголовного  кодекса  Российской  Федерации,  содержащегося  под  стражей  в
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, почтовый адрес места содержания под стражей)
Основанием    для    направления    является  1 :    письменное   заявление
___________________________________________________________________________
(сведения о лице, подавшем письменное заявление)
ходатайство руководителя __________________________________________________
(наименование и адрес медицинского подразделения
___________________________________________________________________________
места содержания под стражей или лечебно-профилактического учреждения
уголовно-исполнительной системы)
К    направлению    прилагаются    медицинские    документы  подозреваемого
(обвиняемого)  1 : ________________________________________________________
(перечень медицинских документов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

__________________              ___________________________________________
(подпись)                     (должность, Ф.И.О. направившего лица или
руководителя направившего органа)

М.П. (место гербовой печати)

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 16.03.2011 № 208н