Направление на медицинское освидетельствование для определения состояния здоровья и годности к службе в органах внутренних дел (рекомендуемый образец)
Приложение N 2 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации
(рекомендуемый образец)
Угловой штамп органа внутренних дел (воинской части) НАПРАВЛЕНИЕ N ________ на медицинское освидетельствование В ________________ военно-врачебную комиссию ______________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование) 1. Прошу освидетельствовать _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ (специальное или воинское звание, должность, фамилия, имя, отчество, год рождения) для определения по состоянию здоровья: 1.1. Годности к службе в органах внутренних дел (военной службе по контракту во внутренних войсках) в связи с поступлением на службу в органы внутренних дел (военную службу по контракту) на ___________________________ (должность, ___________________________________________________________________________ наименование подразделения и группа предназначения) ___________________________________________________________________________ 1.2. Годности к поступлению в _____________________________________________ (наименование образовательного учреждения, ___________________________________________________________________________ его факультет (группа предназначения) или военно-учебного заведения, его факультет) 1.3. Годности к службе, военной службе в __________________________________ (должность, наименование ___________________________________________________________________________ подразделения и вида деятельности, группа предназначения, номер войсковой части) 1.4. Годности к службе, военной службе в связи с увольнением ______________ (выслуга лет, ___________________________________________________________________________ причина увольнения, время военной службы во внутренних войсках и других войсках, органах внутренних дел) 1.5. Возможности прохождения службы, военной службы (проживания) в условиях ___________________________________________________________________________ (указать местности, упомянутые в подпунктах 23.1.4.1, 23.1.4.2 настоящей ___________________________________________________________________________ Инструкции, либо иностранное государство) 1.6. Нуждаемости в отпуске по болезни. 1.7. ______________________________________________________________________ (указать иную цель освидетельствования) 2. Основание ______________________________________________________________ (должностное лицо, дата решения об освидетельствовании) ___________________________________________________________________________ 3. При освидетельствовании прошу обратить внимание ________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Предыдущее освидетельствование ВВК _____________________________________ (наименование комиссии) проводилось _______________________________________________________________ (число, месяц, год) 5. Поступил на службу в органы внутренних дел (призван на военную службу, поступил на военную службу по контракту) __________________________ (число, месяц, год, ___________________________________________________________________________ для военнослужащих - какой призывной комиссией призван) 6. Контракт заключен до ___________________________________________________ (число, месяц, год) 7. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать в ___________________ (кадровый ___________________________________________________________________________ аппарат, орган внутренних дел, воинская часть, почтовый адрес) Начальник Командир ________________________________ (специальное, воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия) Телефон __________________ М.П. "__" ___________ 20__ г.
Источник - Приказ МВД России от 14.07.2010 № 523 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
![, заглавная страница](documents/i/36663_.gif)
Похожие документы
- Направление на приобретение проездных документов лицу, получившему свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу, и беженцу в обеспечении проезда и провоза багажа к месту пребывания
- Направление на медицинское освидетельствование граждан, поступающих на службу в органы наркоконтроля, сотрудников и членов их семей
- Направление на медицинское освидетельствование вынужденных мигрантов в г. Москве
- Направление на медицинское освидетельствование военнослужащих органов Федеральной службы безопасности и пограничных войск
- Направление на медицинское освидетельствование для установления факта употребления психоактивных веществ