Направление на исследование образца (пробы) пищевых продуктов (сырья) в ИЛЦ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области"
Приложение 2 к Порядку прохождения документации при проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы во ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области"
Регистрационный номер (отделение ОКПиВР) ________
от _______ ________________________ 2009 г.
НАПРАВЛЕНИЕ НА ИССЛЕДОВАНИЕ ОБРАЗЦА (ПРОБЫ) ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ (СЫРЬЯ) В ИЛЦ ФГУЗ "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ"
от "_____" ___________ 2009 года
1. Вид исследований: 1.1. Госнадзор: (нужное подчеркнуть) План Жалоба Эпид. показания ЧС ЛОК Прочее Школа Рынок 1.2. Внебюджет: (нужное подчеркнуть) - СЭЗ на продукцию - срок годности и условия хранения ПП по программе исследований - частное лицо - производственный контроль - прочее 2. Сведения о продукции: 2.1. Наименование продукции: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Заявитель: наименование, юридический адрес ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) ИП ЮЛ ЮЛ ЮЛ Частное малый бизнес средний бизнес прочее лицо 4. Учет объекта надзора: (нужное подчеркнуть) Поднадзорная территория Область Вне области 5. Изготовитель: ---------------- ---------------- 5.1. Страна-изготовитель: ¦ ¦ 5.2. Регион РФ: ¦ ¦ ---------------- ---------------- 5.3. Фирма-изготовитель, юридический (фактический) адрес: _________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Акт отбора образца (пробы): от _______________________________ ---------------- --------------- 6.1. Дата выработки ¦ ¦ 6.2. Время выработки ¦ ¦ ---------------- --------------- ---------------- --------------- 6.3. Срок годности ¦ ¦ 6.4. Размер партии ¦ ¦ ---------------- --------------- ---------------- 6.5. Номер партии ¦ ¦ ---------------- ----------------------------------------------------- 6.6. НД на продукцию ¦ ¦ ----------------------------------------------------- 7. Сведения об образце (пробе): 7.1. Упаковка: (нужное подчеркнуть) В упаковке Без упаковки Потребительская тара Стекло Пластик Стекло + пластик Металл Другая упаковка 7.2. Условия хранения: t (° C) хранения образца - 7.3. Для испытаний в ИЛЦ -------------- -------------- --------- Кол-во ¦ ¦ Вес, объем ¦ ¦ Единица измерений ¦ ¦ -------------- -------------- --------- 7.4. Для контрольных образцов (проб) -------------- -------------- --------- Кол-во ¦ ¦ Вес, объем ¦ ¦ Единица измерений ¦ ¦ -------------- -------------- --------- 8. Исследования на соответствие НД (Технический регламент, СанПиН, ТУ, ГОСТ и т.д.): 8.1. СанПиН 2.3.2.1078-01: 8.1.1. Индекс 8.1.2. Индекс 8.1.3. Пункты СанПиН 1078-01 по санитарно-химическим, по микробиологическим 2.18 - ГМО (ГММ) радиологическим показателям 3.2, 3.3 - органолептика показателям 3.22, 3.23, 3.24, 3.25 - паразитология ----------------- ------------------ ---------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------- ------------------ ---------------- 8.2. Технический регламент, ТУ, ГОСТ и другие: ____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнительные сведения: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ -------- t (° C) образца при поступлении ¦ ¦ (указывается сотрудником отделения -------- ОКПиВР) ___________________________________________________________________________ ------------------------------------------------------------- Стоимость ¦ ¦ исследований: ¦ ¦ ------------------------------------------------------------- Оперативный врач, направивший образец (пробу): _______________________ ___________________ _____________________________ должность подпись Ф.И.О. Отделение отбора, кодирования проб и выдачи результатов: _______________________ ___________________ _____________________________ должность подпись Ф.И.О.
Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в МО" от 17.08.2009 № 201
![, заглавная страница](documents/i/36662_.gif)
Похожие документы
- Направление на исследование продовольственного сырья и продуктов животного происхождения, материала из объектов окружающей среды
- Направление на исследование клинического материала
- Направление на личностно-профессиональную диагностику
- Направление на профессиональную переподготовку, выдаваемое военнослужащему, изъявившему желание пройти профессиональную переподготовку по одной из гражданских специальностей
- Направление на лечение от алкоголизма, наркомании, токсикомании или венерического заболевания, обязанность прохождения которого возложена на осужденного судом (образец)