Направление на исследование клинического материала
Приложение 10 к МУК 4.2.3010-12
НАПРАВЛЕНИЕ НА ИССЛЕДОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА
1. Адрес и наименование учреждения, куда направляется проба (пробы) ___________________________________________________________________________ 2. Фамилия, имя, отчество больного ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Пол ____________, возраст ___, профессия, место работы_____________________ Место жительства __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата заболевания __________________________________________________________ Дата обращения за медицинской помощью _____________________________________ Дата госпитализации _______________________________________________________ Диагноз предварительный ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Особенности эпидемиологического анамнеза _______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Проводилась ли антибактериальная терапия до взятия материала: - дата проведения _________________________________________________________ - какие использовались препараты __________________________________________ ___________________________________________________________________________ - какая доза ______________________________________________________________ 5. Вид материала, взятого для бактериологического исследования ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Дата и час забора материала ____________________________________________ 7. Условия транспортировки ________________________________________________ 8. Цель исследования ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Наименование учреждения, должность, фамилия и инициалы лица, направляющего пробу (пробы) _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ (подпись) 10. Время доставки пробы (проб) (час, минуты, дата, месяц, год) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 11. Кто принял пробы ______________________________________________________ (Ф.И.О., занимаемая должность) 12. Адрес, по которому следует сообщить результаты бактериологического исследования ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Источник - Методические указания Роспотребнадзора от 29.03.2012 № МУК 4.2.3010-12
![, заглавная страница](documents/i/36659_.gif)
Похожие документы
- Направление на личностно-профессиональную диагностику
- Направление на профессиональную переподготовку, выдаваемое военнослужащему, изъявившему желание пройти профессиональную переподготовку по одной из гражданских специальностей
- Направление на лечение от алкоголизма, наркомании, токсикомании или венерического заболевания, обязанность прохождения которого возложена на осужденного судом (образец)
- Направление на проведение психофизиологического исследования с применением полиграфа (образец)
- Направление на получение либо изготовление технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий