Направление на исследование образца (пробы) муки, хлебобулочных, макаронных изделий в ИЛЦ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области"
Приложение N 4 к Приказу ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области" от 26 декабря 2008 г. N 401 (в ред. Приказов ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в МО" от 17.08.2009 N 201, от 25.08.2009 N 210)
Регистрационный номер (отделение ОКПиВР) ________ от _____ ________________ 2009 г. НАПРАВЛЕНИЕ на исследование образца (пробы) муки, хлебобулочных, макаронных изделий в ИЛЦ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области" от "___" ___________ 2009 года 1. Вид исследований: 1.1. Госнадзор: (нужное подчеркнуть) (нужное подчеркнуть) План Жалоба Эпид. показания ЧС ЛОК Прочее 1.2. Внебюджет: (нужное подчеркнуть) Сертификат качества СЭЗ на продукцию Частное Производственный контроль лицо 2. Сведения о продукции: 2.1. Наименование продукции: ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Заявитель: Наименование, юридический адрес ________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ЮЛ ЮЛ ЮЛ Частное (нужное подчеркнуть) ИП малый бизнес средний бизнес прочее лицо 4. Учет объекта надзора: (нужное подчеркнуть) Поднадзорная территория Область Вне области 5. Изготовитель: 5.1. Страна-изготовитель: --------------- 5.2. Регион РФ: -------------- --------------- -------------- 5.3. Фирма-изготовитель, юридический адрес _____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Акт отбора образца (пробы): от ________________________ 6.1. Дата выработки (фасов.) ------------- 6.2. Время выработки -------- ------------- -------- 6.3. Срок годности -------------------- 6.4. Номер партии -------- -------------------- -------- 6.5. Размер партии -------------------- 6.6. Число мест -------- +------------------+----------------------+------+ 6.7. НД на продукцию --------------------------------------------------
Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в МО" от 26.12.2008 № 401 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)
![, заглавная страница](documents/i/36666_.gif)
Похожие документы
- Направление на искусствоведческую судебную экспертизу предметов, задержанных или конфискованных таможенными и другими правоохранительными органами
- Направление на исследование образца (пробы) пищевых продуктов (сырья) в ИЛЦ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области"
- Направление на исследование продовольственного сырья и продуктов животного происхождения, материала из объектов окружающей среды
- Направление на исследование клинического материала
- Направление на личностно-профессиональную диагностику