Направление на исследование клинического материала в целях проведения лабораторной диагностики сибирской язвы

Приложение 2 к Методическим указаниям Роспотребнадзора от 14.07.2011

            Направление на исследование клинического материала

1. Адрес и наименование учреждения, куда направляется проба (пробы)
___________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество больного (умершего) _________________________
___________________________________________________________________________
Пол ______________, возраст ________________
Место жительства ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата заболевания ______________________________________________________
Дата обращения за медицинской помощью _________________________________
Дата госпитализации ___________________________________________________
Диагноз предварительный _______________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Особенности эпидемиологического анамнеза ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Проводилась ли антибактериальная терапия до взятия материала:
- дата проведения _____________________________________________________
- какие использовались препараты ______________________________________
___________________________________________________________________________
- какая доза __________________________________________________________
5. Вид материала, взятого для бактериологического исследования
___________________________________________________________________________
6. Дата и час забора материала ________________________________________
7. Условия транспортирования __________________________________________
8. Цель исследования __________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Наименование   учреждения,  должность,  фамилия  и  инициалы   лица,
направляющего пробу (пробы) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись)
10. Время доставки пробы (проб) (час, минуты, дата, месяц, год)
___________________________________________________________________________
11. Кто принял пробы __________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность)
12. Адрес,  по которому следует сообщить результаты бактериологического
исследования ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Источник - Методические указания Роспотребнадзора от 14.07.2011