Направление на исследование клинического материала в целях проведения лабораторной диагностики чумы

Приложение 1 к Методическим указаниям Роспотребнадзора от 14.07.2011

                                Направление
на исследование клинического материала

1. Наименование и адрес учреждения, куда направляется проба (пробы) _______
___________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество больного (умершего) _____________________________
___________________________________________________________________________
пол _________, возраст _________
Место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата заболевания __________________________________________________________
Дата обращения за медицинской помощью _____________________________________
Дата госпитализации _______________________________________________________
Диагноз предварительный ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Особенности эпидемиологического анамнеза _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Проводилась ли антибактериальная терапия до взятия материала:
- дата проведения _________________________________________________________
- какие использовались препараты __________________________________________
- какая доза ______________________________________________________________
5. Вид материала, взятого для исследования ________________________________
___________________________________________________________________________
6. Дата и время забора материала __________________________________________
7. Цель исследования ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Наименование учреждения ________________________________________________
должность, фамилия и инициалы лица, направляющего пробу (пробы) ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись)
9. Время доставки пробы (проб) (час, минуты, дата, месяц, год) ____________
___________________________________________________________________________
10. Кто доставил пробы ____________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность, подпись)
11. Кто принял пробы ______________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность, подпись)
12. Адрес, по которому следует сообщить результаты исследования ___________
___________________________________________________________________________
контактный телефон/факс ___________________________________________________

Источник - Методические указания Роспотребнадзора от 14.07.2011