Направление на лабораторное (вирусологическое) исследование проб фекалий от больного полиомиелитом, острым вялым параличом. Вариант 2
Приложение 5 к Постановлению Главного государственного санитарного врача РФ от 28.07.2011 N 107
Направление на лабораторное (вирусологическое)
исследование проб фекалий от больного полиомиелитом,
острым вялым параличом
--------------------------------------------------------------------------- ¦ Раздел 1 заполняется лицом, отправляющим материалы ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Ф.И.О. больного ¦ ¦Эпид. N ¦ ¦ +-------------------+----------------+-----------------+------------------+ ¦Адрес ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Район ¦ ¦Субъект ¦ ¦ +-------------------+----------------+-----------------+------------------+ ¦ ¦ День ¦ Месяц ¦ Год ¦ +-------------------+----------------+-----------------+------------------+ ¦Дата рождения 1 ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+----------------+-----------------+------------------+ ¦Дата начала ¦ ¦ ¦ ¦ ¦паралича ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+----------------+-----------------+------------------+ ¦Дата взятия первого¦ ¦ ¦ ¦ ¦образца фекалий ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+----------------+-----------------+------------------+ ¦Дата взятия второго¦ ¦ ¦ ¦ ¦образца фекалий ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+----------------+-----------------+------------------+ ¦Дата отправки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦первого образца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фекалий ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+----------------+-----------------+------------------+ ¦Дата отправки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦второго образца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фекалий 2 ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+----------------+-----------------+------------------+ ¦Сведения о прививках: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Количество прививок (ИПВ или ОПВ, полученных при плановой иммунизации) ¦ ¦указать даты, серии ОПВ: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Дата последней прививки ОПВ ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------------------+ ¦Предварительный клинический диагноз: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Образцы направлены: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Название учреждения, отправившего ¦ ¦ ¦образцы ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦Ф.И.О., должность лица, отправившего¦ ¦ ¦материал ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦Телефон ¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------+ ¦Факс ¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------+ ¦E-mail ¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------+ ¦По адресу ¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------+ ¦Тел. N ¦ ¦ ------------------+-------------------------------------------------------- -------------------------------- 1 Если неизвестна, укажите возраст в месяцах. 2 Если образцы отправляются в разные дни, заполните форму на каждый образец отдельно. --------------------------------------------------------------------------- ¦ Раздел 2. Заполняется вирусологом в лаборатории. ¦ ¦ Копию заполненной формы необходимо направить должностному лицу, ¦ ¦ ответственному за полиомиелит на территории и отправителю ¦ ¦ материала. Одна копия формы должна оставаться в лаборатории ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦День/Месяц/Год ¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------+ ¦Дата поступления в лабораторию ¦ ¦ ¦первого образца ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦Дата поступления в лабораторию ¦ ¦ ¦второго образца ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦Состояние ¦ Хор ¦ Плохое ¦ Неизв. ¦ ¦первого образца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при поступлении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в лабораторию ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+------------------+------------------+-----------------+ ¦Состояние ¦ Хор ¦ Плохое ¦ Неизв. ¦ ¦второго образца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при поступлении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в лабораторию ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+------------------+------------------+-----------------+ ¦Результаты исследования первого ¦ День/Месяц/Год ¦ ¦образца направлены должностному ¦ ¦ ¦лицу, ответственному за полиомиелит ¦ ¦ ¦на территории ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦Изолирован полио ¦Да, дикий¦ Да, ¦ Да, в ¦ Смесь ¦ Нет ¦Не иссл.¦ ¦тип 1 ¦ ¦ вакц. ¦ работе ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+---------+--------+--------+---------+--------+--------+ ¦Изолирован полио ¦Да, дикий¦ Да, ¦ Да, в ¦ Смесь ¦ Нет ¦Не иссл.¦ ¦тип 2 ¦ ¦ вакц. ¦ работе ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+---------+--------+--------+---------+--------+--------+ ¦Изолирован полио ¦Да, дикий¦ Да, ¦ Да, в ¦ Смесь ¦ Нет ¦Не иссл.¦ ¦тип 3 ¦ ¦ вакц. ¦ работе ¦ 3 ¦ ¦ ¦ +-----------------+---------+--------+--------+---------+--------+--------+ ¦Не полио ¦ Да ¦ Нет ¦ Не исслед. ¦ ¦энтеровирусы ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+------------------+------------------+-----------------+ ¦Результаты исследования второго ¦ День/Месяц/Год ¦ ¦образца направлены должностному ¦ ¦ ¦лицу, ответственному за полиомиелит ¦ ¦ ¦на тер-рии ¦ ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦Изолирован полио ¦Да, дикий¦ Да, ¦ Да, в ¦ Смесь ¦ Нет ¦Не иссл.¦ ¦тип 1 ¦ ¦ вакц. ¦ работе ¦ 3 ¦ ¦ ¦ +-----------------+---------+--------+--------+---------+--------+--------+ ¦Изолирован полио ¦Да, дикий¦ Да, ¦ Да, в ¦ Смесь ¦ Нет ¦Не иссл.¦ ¦тип 2 ¦ ¦ вакц. ¦ работе ¦ 3 ¦ ¦ ¦ +-----------------+---------+--------+--------+---------+--------+--------+ ¦Изолирован полио ¦Да, дикий¦ Да, ¦ Да, в ¦ Смесь ¦ Нет ¦Не иссл.¦ ¦тип 3 ¦ ¦ вакц. ¦ работе ¦ 3 ¦ ¦ ¦ +-----------------+---------+--------+--------+---------+--------+--------+ ¦Не полио ¦ Да ¦ Нет ¦ Не иссл. ¦ ¦энтеровирусы ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+------------------+------------------+-----------------+ ¦Подпись вирусолога ¦ ¦ -------------------------------------+------------------------------------- -------------------------------- 1 Критерии "хорошего" состояния образцов: достаточный объем, не протекают и не высохшие, индикатор или наличие льда указывают на то, что обратная "холодовая цепь". 2 Выделен полиовирус, проводится внутритиповая дифференциация. 3 Смесь "дикого" и вакцинного (Себин подобный) вирусов одного и того же типа. Врач вирусолог ________________________________ (указать учреждение) Ф.И.О. (подпись)
Источник - Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.07.2011 № 107
Похожие документы
- Направление на профессиональное обучение
- Направление на исследование образца (пробы) в ИЛЦ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области". Вариант 2
- Направление в Центр психолого-медико-социального сопровождения Московской области на прохождение психологического обследования кандидата в усыновители (приемные родители, опекуны (попечители), патронатные воспитатели), желающего принять несовершеннолетних детей на воспитание в семью
- Трудовая книжка. Увольнение работника в связи с направлением на альтернативную гражданскую службу (образец заполнения)
- Заявление работника о согласии с направлением в командировку
