Международный сертификат взвешивания грузовых транспортных средств
Приложение N 1 к Приказу Минтранса России от 23 октября 2006 г. N 127
Образец 1
1 Справочно (образец МСВТС утвержден Соглашением).
Эмблема МЕЖДУНАРОДНЫЙ СЕРТИФИКАТ ВЗВЕШИВАНИЯ ------------------------------ СНГ ГРУЗОВЫХ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ (МСВТС) ¦ RUS ¦ N 0000000 ¦ +----------+-----------------+ ¦Код страны¦Номер сертификата¦ -----------+------------------ Заполняется водителем до взвешивания транспортного средства 1. Сведения о перевозчике (транспортном операторе) Тел. N ........................... .............................................................. Факс N ........................... (наименование транспортного оператора, Электронная почта ................ .............................................................. полный адрес, включая страну) ----------------------------- Номер ---------------------- 2. Номер договора перевозки "CMR" ¦ ¦ CARNETA TIR ¦ ¦ ----------------------------- ---------------------- 3. Сведения о грузовом транспортном средстве: 3.1. Регистрационный Тягача/автомобиля: ------------------------ Полуприцепа/ --------------------- номер ¦ ¦ прицепа: ¦ ¦ ------------------------ --------------------- 3.2. Система Тягача/автомобиля: Полуприцепа: Прицепа: подвески 1 : --- пнев- --- ме- --- --- пнев- --- ме- --- --- пнев- --- ме- --- ¦ ¦ мати- ¦ ¦ хани- ¦ ¦ иная ¦ ¦ мати- ¦ ¦ хани- ¦ ¦ иная ¦ ¦ мати- ¦ ¦ хани- ¦ ¦ иная --- ческая --- ческая --- --- ческая --- ческая --- --- ческая --- ческая --- Заполняется сотрудником уполномоченной станции взвешивания 4. Сведения об уполномоченной станции взвешивания 5. Данные о регистрации взвешивания ............................................................ (код 2 , наименование и адрес, включая страну) ------------------------------------- ¦ Код ¦ Порядковый N ¦ 4.1. Сведения о классе точности оборудования для +--------------+ взвешивания по ¦ взвешивания 1 ¦страны¦станции¦ журналу ¦ ¦ RUS ¦ ¦ ¦ --- --- --- --- -------+-------+--------------------- ¦ ¦ класс III или ¦ ¦ 0,5 ¦ ¦ 1 ¦ ¦ 2 --- выше и (или) --- --- --- 6. Дата выдачи сертификата (день, месяц, год) ".." ........................ 200. г. 7. Результаты взвешивания 3 7.1. Тип грузового транспортного средства 4 ....................................................... 7.2. Измерение веса на оси ----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Номер оси ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +---------------------------------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+ ¦Тип колес (односкатные - О, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦двускатные - Д) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+ ¦Осевая нагрузка, кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+ ¦Межосевое расстояние, м ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------+--------------+---------+---------+---------+--------------+ ¦Номер ведущей оси ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------- 7.3. Измерение полного веса Тягач/грузовой Полуприцеп/прицеп Полный вес транспортного автомобиль средства ---------------------- ----------------------- ------------------------ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------- ----------------------- ------------------------ ------------------------ 8. Особые весовые характеристики: 8.3. Число запасных шин ¦ ¦ ------------------------ 8.1. Степень заполнения топливных баков, присоединенных к двигателю до 1 : ------------------------ 8.4. Число людей в ¦ ¦ --- --- --- --- транспортном средстве ------------------------ ¦ ¦ 1/4 ¦ ¦ 1/2 ¦ ¦ 3/4 ¦ ¦ 1/1 во время взвешивания --- --- --- --- --- --- 8.5. Наличие подъемной оси 1 ¦ ¦ да ¦ ¦ нет 8.2. Степень заполнения топливных баков, --- --- включая баки для устройства охлаждения до 1 : --- --- --- --- ¦ ¦ 1/4 ¦ ¦ 1/2 ¦ ¦ 3/4 ¦ ¦ 1/1 --- --- --- --- Настоящим удостоверяю, что вышеуказанные _______________________ взвешивания были произведены нижеподписавшимся (подпись) М.П. на уполномоченной станции взвешивания и ________________________________________________ являются точными (фамилия и личный код сотрудника уполномоченной станции взвешивания) Заполняется водителем после взвешивания транспортного средства 9. Подтверждение правильности заполнения граф 1 - 8 Я заявляю, что: \/ измерения веса транспортного средства были ................................................ проведены вышеуказанной станцией взвешивания; (дата) \/ информация в графах 1 - 8 была внесена без ................................................ ошибок; (фамилия, имя, отчество водителя (водителей) транспортного средства) \/ после взвешивания на вышеупомянутой станции взвешивания на грузовое транспортное средство ................................................ не было помещено никакого дополнительного груза. (подпись) Замечания (если имеются) ............................................................................ ..................................................................................................... Заполняется сотрудником уполномоченной станции взвешивания при исключительном (контрольном) случае 10. Реквизиты станции, дата, Ф.И.О. и подпись сотрудника, проводившего контрольное взвешивание и результат контрольного взвешивания. Станция взвешивания ................................................................................. (код, наименование и адрес, включая страну) ..................... ............................................ .................. М.П. (дата) (фамилия сотрудника станции взвешивания) (подпись) Причина и результат исключительного (контрольного) взвешивания ...................................... ..................................................................................................... .....................................................................................................
1 Нужное отметить знаком V.
2 Указывается порядковый номер уполномоченной станции взвешивания.
3 Прилагается оригинальный официальный документ результатов взвешивания.
4 Буквенно-цифровой код согласно прилагаемой к Соглашению описи типов транспортных средств.
Источник - Приказ Минтранса России от 23.10.2006 № 127
Похожие документы
- Международный сертификат технического осмотра (добавление к соглашению о принятии единообразных условий для периодических технических осмотров колесных транспортных средств и о взаимном признании таких осмотров)
- Медицинский сертификат лица, ищущего убежища на территории Российской Федерации
- Лицензионный сертификат на использование программного обеспечения
- Преконвенционный сертификат
- Заявление о намерении получить сертификат эксплуатанта (образец)
