Медицинский сертификат лица, ищущего убежища на территории Российской Федерации
Приложение 5 к Приказу Комитета здравоохранения Москвы, Центра Госсанэпиднадзора в г. Москве, Территориального органа Минфедерации России в г. Москве, Комитета по делам миграции Правительства Москвы от 29 декабря 2001 г. N 595/242/93/57
МЕДИЦИНСКИЙ СЕРТИФИКАТ ЛИЦА, ИЩУЩЕГО УБЕЖИЩА НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ______________________________________________________________________ (наименование лечебно - профилактического учреждения) ______________________________________________________________________ (адрес, N телефона) Выдан _______________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество) Дата рождения _______________________________________________________. (число, месяц, год) Прибывшему(ей) из ___________________________________________________. Проживающему(ей) в Российской Федерации временно / постоянно (ненужное зачеркнуть) по адресу: ________________________________, в том, что он (она) прошел(а) медицинское освидетельствование и лабораторное обследование на: ---------------------------------------------------------- ¦N ¦Вид обследования, осмотра ¦ Дата ¦ Результат ¦ ¦п/п¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------+-------------+ ¦1 ¦Туберкулез (флюорография) ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------+-------------+ ¦2 ¦ВИЧ - инфекция ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------+-------------+ ¦3 ¦Кожно - венерологические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------+-------------+ ¦4 ¦Холера (по показаниям) ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------+-------------+ ¦5 ¦Малярия (по показаниям) ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------+-------------+ ¦6 ¦Бактерионосительство дифтерии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(по показаниям) ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------+-------------+ ¦7 ¦Гельминтозы (по показаниям) ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------+-------------+ ¦8 ¦Осмотр на: педикулез, чесотку ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------+-------------+ ¦9 ¦Прочие ¦ ¦ ¦ ----+------------------------------+-------+--------------
ОСМОТР СПЕЦИАЛИСТАМИ
---------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Специалист ¦Дата ¦Данные осмотра ¦Ф.И.О. врача ¦Личная печать¦ ¦п/п¦ ¦ ¦ ¦(разборчиво),¦врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подпись ¦ ¦ +---+------------+------+----------------+-------------+-------------+ ¦1 ¦Терапевт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------+------+----------------+-------------+-------------+ ¦2 ¦Хирург ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------+------+----------------+-------------+-------------+ ¦3 ¦Невропатолог¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------+------+----------------+-------------+-------------+ ¦4 ¦Окулист ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------+------+----------------+-------------+-------------+ ¦5 ¦Лор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------+------+----------------+-------------+-------------+ ¦6 ¦Гинеколог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------+------+----------------+-------------+-------------+ ¦7 ¦Педиатр ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------+------+----------------+-------------+-------------+ ¦8 ¦Другие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+------------+------+----------------+-------------+--------------
СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ, ПОДТВЕРЖДЕННЫХ ДОКУМЕНТАМИ
---------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Прививки ¦Вакцинация ¦Ревакцинация ¦Подпись,¦ ¦п/п¦против +---------------------+---------------------+печать ¦ ¦ ¦ ¦дата¦препа-¦доза, се-¦дата¦препа-¦доза, се-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рат ¦рия, N ¦ ¦рат ¦рия, N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦контроля ¦ ¦ ¦контроля ¦ ¦ +---+-----------+----+------+---------+----+------+---------+--------+ ¦1 ¦Туберкулез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------+----+------+---------+----+------+---------+--------+ ¦2 ¦Полиомиелит¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------+----+------+---------+----+------+---------+--------+ ¦3 ¦Дифтерия, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коклюш, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦столбняк ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------+----+------+---------+----+------+---------+--------+ ¦4 ¦Корь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------+----+------+---------+----+------+---------+--------+ ¦5 ¦Паротит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------+----+------+---------+----+------+---------+--------+ ¦6 ¦Другие по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+-----------+----+------+---------+----+------+---------+---------
Заключение о состоянии здоровья:
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
Дата выдачи сертификата "__"___________ 200_ г. Главный врач ____________ (_________________) (подпись) (Ф.И.О.) М.П.
Источник - Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы, ЦГСЭН в г. Москве, Территориального органа Минфедерации России в г. Москве, Комитета по делам миграции г. Москвы от 29.12.2001 № 595/242/93/57
Похожие документы
- Лицензионный сертификат на использование программного обеспечения
- Преконвенционный сертификат
- Заявление о намерении получить сертификат эксплуатанта (образец)
- Заявление о замене (повторной выдаче) государственного жилищного сертификата, для приобретения жилого помещения на территории Сергиево-Посадского района Московской области
- Заявление о замене (повторной выдаче) государственного жилищного сертификата
