Международное свидетельство об изъятии для грузовой марки

Приложение III
к Международной конвенции
о грузовой марке 1966 года

               МЕЖДУНАРОДНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО ОБ ИЗЪЯТИИ
ДЛЯ ГРУЗОВОЙ МАРКИ

(Герб страны)
Выдано  в соответствии  с положениями  Международной  конвенции о
грузовой марке 1966 г. по уполномочию Правительства
______________________________________________________________________
(полное официальное наименование страны)

______________________________________________________________________
(полное официальное наименование должности и фамилия компетентного
лица

______________________________________________________________________
или организации, должным образом уполномоченной в соответствии с
положениями

______________________________________________________________________
Международной конвенции о грузовой марке 1966 г.)

----------------------------------------------------------------------
¦   Название судна   ¦    Позывной сигнал     ¦    Порт приписки     ¦
¦                    ¦        или номер       ¦                      ¦
+--------------------+------------------------+----------------------+
¦                    ¦                        ¦                      ¦
¦                    ¦                        ¦                      ¦
---------------------+------------------------+-----------------------

Настоящим  удостоверяется,  что вышеуказанное судно освобождается
от   положении  Конвенции  1966  г.   в  соответствии  с полномочиями,
представленными  статьей  6 (2),  статьей  6 (4)   1   упомянутой выше
Конвенции.
Положениями  Конвенции,  от  которых освобождается судно согласно
статье 6 (2), являются:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Рейс,  на который предоставлено изъятие в соответствии со статьей
6 (4), совершается
из ___________________________________________________________________
до ___________________________________________________________________

Условия, если таковые имеются, при которых предоставлено изъятие,
в соответствии либо со статьей 6 (2), либо со статьей 6 (4):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

--------------------------------
1  Вычеркнуть то, что неприменимо.

Настоящее  свидетельство  сохраняет  силу до ____________________
при  условии,   что  периодические  проверки,   если  они  необходимы,
выполняются в соответствии со статьей 14 (1) "a" Конвенции.

Выдано __________________________________________________________
(место выдачи свидетельства)

_____________ 19__ ___________________________________________________
(дата выдачи)                 (подпись официального лица,
выдающего свидетельство)

и (или)
(печать организации, выдавшей
свидетельство)

Если свидетельство подписывается, должен быть добавлен, следующий
параграф:

Нижеподписавшийся  заявляет,  что  он  действительно  уполномочен
вышеупомянутым правительством выдать настоящее свидетельство.
_________________________
(Подпись)

Оборотная сторона свидетельства

Настоящим удостоверяется, что судно продолжает отвечать условиям,
при которых было предоставлено это изъятие.

Место _____________________________ Дата ________________________
Подпись и (или) печать организации, выдающей свидетельство.

Место _____________________________ Дата ________________________
Подпись и (или) печать организации, выдающей свидетельство.

Место _____________________________ Дата ________________________
Подпись и (или) печать организации, выдающей свидетельство.

Место _____________________________ Дата ________________________
Подпись и (или) печать организации, выдающей свидетельство.

Данное  судно  продолжает  отвечать  условиям,  при  которых  это
изъятие было предоставлено, и срок действия настоящего свидетельства в
соответствии   со   статьей   19   (4)   "a"   Конвенции   продлен  до
____________________

Место _____________________________ Дата ________________________
Подпись и (или) печать организации, выдающей свидетельство.

Источник - Международная конвенция от 05.04.1966