Листок-вкладыш в амбулаторную карту. Осмотр психоневролога

Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835

                    (наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)

Листок-вкладыш в амбулаторную карту

ОСМОТР ПСИХОНЕВРОЛОГА

Вид обследования: [предварительный  профосмотр,  периодический  профосмотр/
диспансеризация,  обращение  при  заболевании,  профосмотр  декретированной
группы]
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН):                                 ¦
¦2. Ф.И.О.                                                                ¦
---------------------------------------------------------------------------
Дата осмотра: ______________ Жалобы: нет, да.

Жалобы на проявления астенических расстройств:
повышенная физическая утомляемость;  повышенная  психическая  утомляемость;
постоянное   чувство   усталости;   рассеянность,    ухудшение    внимания;
раздражительная   слабость;   эмоциональная   лабильность  с  преобладанием
пониженного  настроения;  "усталость,  не  ищущая  покоя",  нетерпеливость;
психическая  гиперэстезия;  соматическая  гиперэстезия;  безынициативность,
пассивность; апатия; борьба мотивов, невозможность или трудности в принятии
решения;  боязливость,  склонность  к  перепроверке  собственных  действий;
другие жалобы на проявления астенических расстройств:
___________________________________________________________________________
Жалобы на проявления аффективных расстройств:
пониженное   настроение;   повышенное  настроение;  идеаторная  и  моторная
заторможенность;   идеаторная   и   моторная  ускоренность;  неопределенная
подавленность; грусть, тоска;  чувство  тревоги;  чувство  страха;  чувство
горя;   чувство   обиды;  чувство  злобы,  гнева;  растерянность;  снижение
жизненного   тонуса,   отсутствие  радости  жизни;  внутренний  дискомфорт;
раздраженное   недовольство;   суицидальные  мысли;  депрессивный  ментизм;
благодушие,   эйфория;  суточные  колебания  настроения;  несистематическая
аффективная лабильность; аффективная насыщенность психогенно  обусловленных
переживаний;   депрессивные  эквиваленты;  экзальтированность;  аффективное
сужение   сознания,   интеллектуальных   способностей,   объема   мышления;
аффективная   трезвость,    интеллектуальная    переработка;    аффективная
диссоциация:   несоответствие   содержания   мышления   аффективному  фону;
недостаточная целенаправленность, непоследовательность  действий;  снижение
точности   умственных   операций;   слабая  распределяемость  и  инертность
внимания;   импульсивность   поведения;   вялость,   истощаемость  аффекта;
стереотипность  эмоционального  оформления;  другие  жалобы  на  проявления
аффективных расстройств: __________________________________________________
Жалобы на проявления обсессивных расстройств:
Навязчивое мудрствование; навязчивые припоминания, запоминания;  навязчивый
счет;   навязчивые   воспоминания,   представления;   навязчивые  влечения;
навязчивые   сомнения;   навязчивые  хульные  мысли;  навязчивые  действия;
ритуалы;   фобии:   дисморфофобия;   страх   пространства   и  перемещения;
нозофобии ______________________________;
фобофобии; прочие фобии ______________________________________;
ощущение чуждости  навязчивостей  и  фобий;  другие  жалобы  на  проявления
обсессивных расстройств: __________________________________________________
Жалобы на проявления истерических расстройств:
Демонстративность   жалоб,  стремление  вызвать  сочувствие;  патетичность,
претенциозность мимики и речи; декларирование  особой  тяжести  болезненных
проявлений, драматизация  ситуации;  зависимость  выраженности  болезненных
нарушений от ситуации; рентные установки, условная желательность страдания;
истерические   гиперкинезы,   припадки;   истерические   параличи,  парезы,
контрактуры; истерический  "клубок";  истерический  тремор;  похолодание  и
онемение конечностей; астазия-абазия;  истерический  блефароспазм,  афония,
мутизм;   истерические   слепота,   глухота,   потеря   обоняния  и  вкуса;
истерические   расстройства   чувствительности;   пуэрилизм;   истерическое
помрачение  сознания;  истерический  ступор;  другие  жалобы  истерического
характера: ________________________________________________________________
Жалобы на проявления ипохондрических расстройств:
фиксированность на вопросах собственного здоровья; интерпретация  имеющихся
или   вымышленных   болезненных  нарушений;  преувеличение  тяжести  своего
состояния, мрачность прогноза; стремление к получению  медицинской  помощи;
тенденция к самолечению;  создание  системы  мероприятий,  направленных  на
борьбу с предполагаемым заболеванием (ипохондрия болезни); создание системы
мероприятий,   направленных   на   предотвращение   возможного  заболевания
(ипохондрия здоровья); перенос на себя болезненных признаков,  имеющихся  у
окружающих   (ипохондрический   транзитивизм);   парастезия;   сенестоалгия
алгического  характера;  эссенциальные  сенестопатии;  расстройства  общего
чувства тела (коэнестезии); расстройства "схемы  тела";  сомато-психическая
деперсонализация; другие жалобы на проявления ипохондрических расстройств:
___________________________________________________________________________
Другие жалобы:
на наличие обманов восприятия (иллюзии,  псевдогаллюцинации,  галлюцинации:
слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные, соматические); на
расстройства   памяти   (снижение    кратковременной    памяти,    снижение
долговременной памяти, парамнезии: ___________________________); на наличие
судорожных эпизодов или их эквивалентов: __________________________________
прочие жалобы: ____________________________________________________________
Вегетативные и психосоматические расстройства:
Расстройства   сна:   расстройства   засыпания;   расстройства   глубины  и
длительности ночного сна; расстройства пробуждения; расстройства ритма сна;
патологическая сонливость (сонливость днем, бессонница ночью); другое:
___________________________________________________________________________
Вегетативные нарушения: лабильность пульса и АД;  ортостатические  явления;
головокружения; головные боли _____________________________________________
кардиалгии,   дисритмии;    ларингоспазм,    нарушения    ритма    дыхания;
диспептические расстройства _______________________________________________
аппетит   (нормальный,   повышен,   понижен);   дизурические  расстройства;
повышенная жажда; вазомоторная лабильность; общий и дистальный гипергидроз;
снижение либидо; снижение потенции.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Субъективный анамнез (время появления и динамика болезненных проявлений  со
слов пациента): ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Объективный анамнез:
Биологические и социальные факторы формирования личности
Отягощенная наследственность психическими заболеваниями: нет, да __________
___________________________________________________________________________
Алкоголизм родителей: нет, да _____________________________________________
Самоубийство у родственников: нет, да _____________________________________
Отставание в психомоторном развитии: нет, да ______________________________
Перенесенные черепно-мозговые травмы, нейроинфекции в детстве: нет, да ____
___________________________________________________________________________
Невропатия в детстве (энурез, заикание, тики и т.д.): нет, да _____________
Частые простудные, тяжелые соматические, инфекционные заболевания: нет, да
___________________________________________________________________________
Воспитание в неполных, "деформированных" семьях: нет, да __________________
Искаженный тип воспитания: нет, да ________________________________________
Примечание: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Особенности поведения в детско-подростковом возрасте
Низкая успеваемость в учебе: нет, да ______________________________________
Ранняя алкоголизация,  эпизодическое  употребление  психоактивных  средств:
нет, да ___________________________________________________________________
Уходы из дома, бродяжничество: нет, да ____________________________________
Конфликтные   отношения   в   микросоциальной   среде   (школа,    компания
сверстников): нет, да _____________________________________________________
Демонстративный паттерн поведения: нет, да ________________________________
Пассивный паттерн поведения: нет, да ______________________________________
Агрессивный паттерн поведения: нет, да ____________________________________
Аутоагрессивные действия: нет, да _________________________________________
Делинквентное поведение: нет, да __________________________________________
Примечание: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Семейный анамнез:
Родители живут (жили) вместе: да, нет. Семейное положение: женат (замужем),
разведен  (разведена),  холост  (не замужем).  Взаимоотношения  в  семье  в
настоящее     время:      спокойные,      доброжелательные;      спокойные;
холодно-формальные;  конфликты  эпизодические;  конфликты  систематические;
конфликты, нарушающие единство семьи.
Примечание: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наркологический анамнез:
Употребление алкоголя: отрицает; эпизодическое; систематическое;  привычное
пьянство.
Средняя частота алкоголизации в неделю в течение последнего года: _________
Употребление наркотиков: отрицает; однократно; изредка;  часто;  постоянно.
Начало наркотизации: ____________ Вид наркотика: пантопон; омнопон; морфин;
героин; кодеин; промедол; барбитураты;  конопля;  кокаин;  стимуляторы  ЦНС
(первитин, кофеин, фенамин); транквилизаторы; полинаркомания: _____________
Служебный анамнез:
Характер работы: разнообразный, однообразный. Возможность служебного роста:
да, нет ___________________________________________________________________
Хорошие взаимоотношения с непосредственным начальником:  да,  нет.  Хорошие
взаимоотношения в коллективе: да, нет.  Напряженный  характер  работы:  да,
нет. Физические перегрузки: да, нет. Недостаточная двигательная активность:
да, нет. Психоэмоциональные нагрузки: да, нет _____________________________
Особенности психической травматизации:
Длительность воздействия ведущего психогенного  фактора:  несколько  часов,
несколько дней, несколько месяцев, несколько  лет.  Проявление  психической
травмы  по  моменту  возникновения:  внезапная,  постепенно  формирующаяся.
Проявление   психической   травмы   по   количеству   факторов  психической
травматизации: единичные (изолированная), множественные (комплексная).
Кем направлен на консультацию _____________________________________________
Катамнез:  (перенесенные  психические  заболевания  по  данным  медицинской
документации): ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Соматический статус;  без  особенностей;  изменен  (краткая  характеристика
выявленных патологических изменений): _____________________________________
___________________________________________________________________________
Психический статус:
Контакты: доступен; недоступен.  Состояние  сознания:  ясное;  помраченное.
Количественные расстройства сознания: сомноленция, оглушение, сопор,  кома.
Качественные  расстройства  сознания:  делириозное  состояние,  онейроидное
состояние, аментивное состояние, сумеречное состояние _____________________
Поза: _____________________________________________________________________
Мимика: адекватная теме разговора;  выражает  тревогу,  депрессию,  апатию,
гнев, восторг; маскообразное лицо.
Поведение: (одежда, ухоженность, опрятность) ______________________________
___________________________________________________________________________
Манера   изложения:   последовательное,   беспорядочное,   с    театральной
аффектацией _______________________________________________________________
Аффект: адекватен теме разговора; чрезмерно лабилен,  притуплен;  подавлен,
раздражение,   гнев,   враждебность,   подозрительность,   тревога,  страх,
восторженность, эйфория ___________________________________________________
Язык   и   речь:   не   расстроены;   дизартрия;  афазия.  Разговорчивость:
разговорчив, молчалив, высказывается спонтанно; только в  ответ  на  прямые
вопросы ___________________________________________________________________
Быстрота речи: быстрая; замедленная. Громкость речи: громкая; тихая.
Произношение слов: произносит слова внятно и отчетливо; речь носит гнусавый
оттенок. Плавность речи: плавная;  невозможность  начать  речь,  прерывание
речевого потока и нарушение его ритмики; амнестическая афазия; парафазии
___________________________________________________________________________
Память:   не   нарушена;   снижение   кратковременной   памяти;    снижение
долговременной памяти; парамнезии _________________________________________
Восприятие:  не  нарушено;  иллюзии;  галлюцинации  (слуховые,  зрительные,
обонятельные, вкусовые, тактильные, соматические) _________________________
Суждение: не нарушено; нарушено ___________________________________________
Воля: не нарушена; гипербулия; гипобулия; абулия __________________________
Мышление: не нарушено; обстоятельность  мышления;  разорванность  мышления;
отвлекаемость мышления (скачка  идей),  наличие  неологизмов,  бессвязность
мышления   (инкогерентность   мышления);    внезапная    остановка    речи;
конфабуляции; персеверации; эхолалия; акатафазия; _________________________
Содержательная сторона мышления:  не  нарушена;  компульсивные  побуждения;
навязчивые состояния (навязчивый счет, навязчивые воспоминания,  навязчивое
мудрствование, навязчивые сомнения, навязчивые страхи, др. ______________);
тревожные состояния,  фобии;  дереализация;  деперсонализация;  сверхценные
идеи (________________________); навязчивые идеи (_______________________);
бредовые идеи (преследования, величия,  ревности,  отношения,  воздействия,
соматический   бред   наличия  заболевания,  расстройства  или  физического
дефекта; систематизированный бред)
___________________________________________________________________________
Интеллект: не нарушен; снижен _____________________________________________
Оценка пациентом тяжести своего состояния и жизненных перспектив, связанных
с заболеванием: критическая; некритическая ________________________________
Наличие рентных установок (условная желательность заболевания): да, нет ___
Ведущий психопатологический синдром: астенический, обсессивный, фобический,
ипохондрический,   истерический,   маниакальный,   депрессивный,    синдром
психического     автоматизма     Кандинского-Клерамбо,      кататонический,
амнестический   (Корсаковский)   синдром,   синдром  слабоумия,  судорожные
синдромы,   синдромы   расстройства   сознания,   синдромы  дереализации  и
деперсонализации, параноидный синдром, галлюцинаторный синдром
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые  выявлено:  (да,  нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид:  (заболевание,
отравление);   Форма:   (хроническое,   острое);   Тяжесть:   (с    утратой
трудоспособности, без утраты  труд-сти,  смерть);  Впервые  выявлено:  (да,
нет).
Назначения: ________________________   Обследования: ______________________
____________________________________   ____________________________________
____________________________________   ____________________________________
____________________________________   ____________________________________
Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен,  нуждается  в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________

Источник - Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835