Листок-вкладыш в амбулаторную карту. Осмотр педиатра

Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835

                    (наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)

Листок-вкладыш в амбулаторную карту

ОСМОТР ПЕДИАТРА

Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН):                                 ¦
¦2. Ф.И.О.                                                                ¦
---------------------------------------------------------------------------
Дата ___________ Жалобы: нет, боли в животе, боли в ногах, боли в суставах,
боль в сердце, головные  боли,  головокружение,  жажда,  жжение,  зябкость,
мурашки, обмороки, онемение рук и ног, перемежающаяся  хромота,  похудание,
прибавка в весе, слабость, снижение остроты зрения, судороги в конечностях,
сухость во рту
___________________________________________________________________________
Анамнез: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Общее  состояние:  удовлетворительное,  средней  тяжести,  тяжелое,  крайне
тяжелое.
Положение тела ребенка: активное, пассивное, вынужденное.
Телосложение:   нормальное,  астеничное,  гинерстеничное,  с  преобладанием
верхней половины туловища.
Состояние питания: удовлетворительное, пониженное, повышенное.

КОЖА, ПОДКОЖНЫЙ СЛОЙ (ПЖС) И ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА (ПК):
Цвет:   бледно-розовый,   бледный,   бронзовый,   восковидный,   желтушный,
зеленоватый,  землисто-серый,  кофе  с  молоком,  лимонно-желтый,  обычный,
оранжевый, синюшный, смуглый, телесный, шафрановый _______________________;
Температура кожи: нормальная, повышенная, пониженная;
Сыпь: нет, __________________________________________
Слизистые    оболочки:    дужек    зева    (чистые,    розовые,    бледные,
гиперемированные),   задней   стенки   глотки  (чистые,  розовые,  бледные,
гиперемированные),     полости     рта     (чистые,    розовые,    бледные,
гиперемированные);
Толщина ПЖС: нормальная, избыточная, недостаточная _______________________,
___________________________________________________________________________

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:
Объем активных движений: сохранен нормальный, снижен _____________________;
Тонус: гипотония (тотальная, региональная, __________________), гипертонус,
ригидность, контрактуры ______________;
___________________________________________________________________________

КОСТНАЯ СИСТЕМА:
Форма головы:  округлая,  квадратная,  "олимпийский"  лоб,  ягодицеобразные
черты, седловидная деформация головы,  башенная,  уплощение  и  скошенность
затылка _________________________________
Деформация грудной клетки и шеи: нет, есть - воронкообразная гр. кл. 1 ст.,
воронкообразная гр. кл. 2 ст., воронкообразная  гр.  кл.  3  ст.,  плоская,
килевидная ________________________________________________________________
Нарушение осанки: нет, есть. Искривление позвоночника: нет, есть  -  кифоз,
лордоз, сколиоз, отдел _______, ст. ______
Стопы: нормальные, плоско-вальгусная деформация, варусная деформация;
Деформация   стоп   и  нижних  конечностей:  нет,  врожденная  косолапость,
врожденное плоскостопие, поперечно-распластанная стопа  и  отклонение  1-го
пальца; Суставы: не изменены, изменены
___________________________________________________________________________

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
Носовое   дыхание:  свободное,  затруднено  из-за  (серозного  отделяемого,
слизистого отделяемого, слизисто-гнойного отделяемого _______); ЧД: ______;
При перкуссии: легочный звук над обоими легкими,  слева  (над  поверхностью
легкого,   над  проекцией  верхней  доли,  над  проекцией  нижней  доли)  -
коробочный звук, укорочение, тимпанит, укороченный  тимпанит;  справа  (над
поверхностью легкого, над проекцией  верхней  доли,  над  проекцией  нижней
доли) - коробочный звук, укорочение, тимпанит, укороченный тимпанит;
При аускультации дыхание: над обоими легкими, справа (над проекцией верхней
доли,   над   проекцией   средней   доли,  над  проекцией  нижней  доли)  -
везикулярное, пуэрильное, ослабленное,  усиленное,  жесткое,  бронхиальное,
амфорическое, слева (над проекцией верхней доли, над проекцией нижней доли)
- везикулярное, пуэрильное, ослабленное, усиленное, жесткое,  бронхиальное,
амфорическое;
Хрипы: нет, рассеянные над поверхностью обоих легких - сухие  (дискантовые,
высокие,   низкие,   свистящие,   музыкальные),  влажные  (мелкопузырчатые,
среднепузырчатые, крупнопузырчатые), справа (над  проекцией  верхней  доли,
над   проекцией   средней   доли,   над  проекцией  нижней  доли)  -  сухие
(дискантовые,   высокие,   низкие,   свистящие,    музыкальные),    влажные
(мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые), слева (над проекцией
верхней доли, над проекцией средней доли,  над  проекцией  нижней  доли)  -
сухие  (дискантовые,  высокие,  низкие,  свистящие,  музыкальные),  влажные
(мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые);
Крепитация: над поверхностью обоих легких -  crepitacio  indux,  crepitacio
redux; справа (над проекцией верхней доли, над проекцией средней доли,  над
проекцией нижней доли) - crepitacio indux,  crepitacio  redux;  слева  (над
проекцией верхней доли, над проекцией средней доли,  над  проекцией  нижней
доли) - crepitacio indux, crepitacio redux.
___________________________________________________________________________

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Частота пульса: _______ уд. в мин.; АД _____________ мм рт. ст.;
При аускультации тоны сердца: приглушенные, звучные, ритмичные,  ослабление
1-го тона над верхушкой, усиление  1-го  тона  над  верхушкой  (хлопающий),
акцент 2-го тона ___________, ритм галопа;
Шумы сердца: не выслушиваются, выслушиваются над верхушкой, основанием,  во
2-м межреберье слева, во 2-м межреберье справа, в точке Боткина __________,
относительно         систолы         (систолический,        диастолический,
систоло-диастолический,   пресистолический),   по   интенсивности  (мягкий,
нежный, льющийся, интенсивный, музыкальный, очень  громкий,  с  дрожаньем),
изменяется при перемене положения (уменьшается в ортоположении) __________,
иррадиирует (на основание сердца, на сосуды, на спину ___________________);
___________________________________________________________________________

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Сознание: ясное, заторможенность, оглушенность, ступор, кома, психомоторное
возбуждение;
Менингеальные симптомы: нет, есть - умеренные  (светобоязнь,  гиперстезия),
выраженные (ригидность  затылочных  мышц,  симптом  Кернига,  Брудзинского,
Лесажа, Фанкони, напряжение брюшных мышц);
___________________________________________________________________________

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Аппетит: не изменен, снижен, анорексия, повышен (булимия ________________),
избирательный,  извращенный;
Миндалины: не увеличены, увеличены ______ степени, без налетов, с налетами;
цвет налета - белый, серый, желтый, грязный, бурый; локализация налета -  в
пределах лакун, на всей поверхности миндалин, распространяется  за  пределы
миндалин; степень прикрепления - легко снимаются, снимаются с трудом, ____;
Язык: чистый, влажный, сухой,  обложен  налетом  -  белым,  серым,  желтым,
бурым;
Живот: не вздут, вздут,  симметричный,  асимметричный,  безболезненный  при
глубокой   пальпации,   болезненный   при   пальпации;   Локализация   -  в
эпигастральной области, в пилородуоденальной области, в правом  подреберье,
в левом подреберье, в илеоцекальной области, по ходу толстой кишки, ______;
Грыжевые выпячивания: нет, есть; локализация - в паховой области  слева,  в
паховой области справа, в пупочной области, по белой линии живота,
___________________________________________________________________________

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: не нарушено, болезненное, учащенное, уреженное, энурез;
Пальпация мочевого пузыря: безболезненная, болезненная, выявляется  камень,
определяется новообразование;
Перкуссия поясничной области по обе стороны  позвоночника:  безболезненная,
болезненная (справа, слева, с обеих сторон);
Половая система сформирована по: женскому типу, мужскому типу;
Гипоспадия: нет, есть; Варикоцеле: нет, есть; Фимоз: нет, есть.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
Физическое развитие: нормальное, отстает, опережает;
Щитовидная   железа:   визуально  увеличена,  визуально  не  увеличена,  не
пальпируется, пальпируется (1-й, 2-й, 3-ей степени);
Половое развитие: развитие волос на лобке - Р0, Р1, Р2,  Р3,  Р4;  развитие
волос в подмышечной области - А0, А1, А2, А3; развитие  молочной  железы  -
Ма1, Ма2, Ма3, Ма4;
Mensis: нет, есть - регулярные, нерегулярные, болезненные, _______________;
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые  выявлено:  (да,  нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________

Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________

Назначения: ________________________   Обследования: ______________________
____________________________________   ____________________________________
____________________________________   ____________________________________
____________________________________   ____________________________________

Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен,  нуждается  в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач ____________________

Источник - Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835