Листок-вкладыш в амбулаторную карту. Консультация психолога (детский)
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835
(наименование лечебного учреждения) (наименование объекта) Листок-вкладыш в амбулаторную карту КОНСУЛЬТАЦИЯ ПСИХОЛОГА (детский) Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей] --------------------------------------------------------------------------- ¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН): ¦ ¦2. Ф.И.О. ¦ --------------------------------------------------------------------------- Дата: _______________ Жалобы: нет, трудности усвоения учебного материала, снижение памяти, повышенная утомляемость, раздражительность, плохое настроение, трудности общения. Контакт в ходе обследования: продуктивный, формальный, затруднен, не доступен. В ходе беседы о себе сообщает: последовательно (по существу), не по существу, многословно, скудно (отвечает односложно), хаотично. Фон настроения: ровный, сниженный, повышенный, неустойчивый. Речь: в норме, легкая дизартрия, значительная дизартрия, афазия. Инструкции к заданиям усваивает после: однократного предъявления, многократного предъявления. При выполнении заданий нуждается в: дополнительной помощи взрослого, дополнительном повторе, конкретном показе образца выполнения действия. Ориентировка в тестовом материале: достаточная, замедленная, неполная, затруднена, фрагментарная. Общий темп работоспособности: равномерно высокий, равномерно замедленный, высокий с импульсивными ошибками, неравномерный с замедлением при утомлении, неравномерный с признаками пресыщения. Общий запас знаний и представлений: соответствует возрасту, достаточный, сужен, резко ограничен. Внимание (переключение и распределение): в норме, затруднено, неустойчиво. Память (продуктивность запоминания): в норме, снижена умеренно, снижена значительно. Мыслительные процессы (уровень обобщения): высокий, достаточный, соответствует образовательному уровню, снижен, с тенденцией к конкретизации, формирование обобщенного способа действия невозможно. Эмоционально-личностная сфера (ведущие черты): эмоциональная лабильность, сензитивность, аффективная неустойчивость, повышенная тревожность, сниженное настроение, демонстративность, инфантильность, замкнутость, избирательность в межличностных контактах, агрессивность, отсутствие социальной дистанции общения со взрослым. Самооценка: адекватная, неустойчивая, заниженная, завышенная, отсутствие критичности к собственной личности. Признаки патологии психической деятельности: двигательная расторможенность, значительная истощаемость психических процессов, снижение критики, амбивалентность, выраженная нецеленаправленность, страхи, социальная дезадаптация, стресс. Диагноз: Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________ Врач ____________________
Источник - Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835
