Листок-вкладыш в амбулаторную карту. Осмотр офтальмолога

Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835

                    (наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)

Листок-вкладыш в амбулаторную карту

ОСМОТР ОФТАЛЬМОЛОГА

Вид обследования: [предварительный  профосмотр,  периодический  профосмотр/
диспансеризация,  обращение  при  заболевании,  профосмотр  декретированной
группы]
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН):                                 ¦
¦2. Ф.И.О.                                                                ¦
---------------------------------------------------------------------------
Дата: ________________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, снижение
остроты зрения, слезотечение, жжение, резь в глазах (правом, левом), боль в
глазах (правом, левом), светобоязнь.
Анамнез: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Острота зрения: без коррекции: D ________ S ________
с коррекцией:  D ________ S ________
Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма, не норма (D, S) ______
___________________________________________________________________________
Веки: норма (D, S); Ресничный  край:  утолщен,  чешуйки,  язвочки,  трихиаз
(D, S);
Конъюнктива век: норма, гиперемирована (D, S); Отделяемое -  нет,  немного,
слизистое, гнойное, пенистое (D, S)
___________________________________________________________________________

Слезные органы: норма (D, S); Проходимость: активная, пассивная (D, S) ____
Склера: норма (D, S), конъюнктивальная, смешанная (D, S) __________________
Роговица: норма, прозрачная, помутнение, светобоязнь, слезостояние (D, S)
___________________________________________________________________________
Передняя камера: норма, мелкая, глубокая, изменена, неравномерная  (D,  S);
Влага: прозрачная (D, S) __________________________________________________
Радужка: норма (D, S) ______; Зрачок: норма (D, S), OD = OS, OD >< OS _____
Хрусталик: прозрачен, мутный частично, спицы, полностью (D, S) ____________
Стекловидное тело: прозрачно, муть  диффузная,  плавающая,  грубая,  тонкая
(D, S) ____________________________________________________________________
Глазное дно: Зрительный нерв (D, S) _______ сосуды (D, S) ________ сетчатка
(D, S) _______
Поле зрения: норма, изменено (см. схему) __________________________________
Внутриглазное давление ____________________________________________________
Проводимые манипуляции ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые  выявлено:  (да,  нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид:  (заболевание,
отравление);   Форма:   (хроническое,   острое);   Тяжесть:   (с    утратой
трудоспособности, без утраты  труд-сти,  смерть);  Впервые  выявлено:  (да,
нет).

Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________   Обследования: ______________________
____________________________________   ____________________________________
____________________________________   ____________________________________
____________________________________   ____________________________________
Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен,  нуждается  в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________

Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________


Источник - Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835

 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

 

Автоюрист Кемерово
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем Услуги для граждан.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с право от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.МетрикаРейтинг@Mail.ru