Листок-вкладыш в амбулаторную карту. Осмотр офтальмолога
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835
(наименование лечебного учреждения) (наименование объекта) Листок-вкладыш в амбулаторную карту ОСМОТР ОФТАЛЬМОЛОГА Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной группы] --------------------------------------------------------------------------- ¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН): ¦ ¦2. Ф.И.О. ¦ --------------------------------------------------------------------------- Дата: ________________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, снижение остроты зрения, слезотечение, жжение, резь в глазах (правом, левом), боль в глазах (правом, левом), светобоязнь. Анамнез: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Острота зрения: без коррекции: D ________ S ________ с коррекцией: D ________ S ________ Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма, не норма (D, S) ______ ___________________________________________________________________________ Веки: норма (D, S); Ресничный край: утолщен, чешуйки, язвочки, трихиаз (D, S); Конъюнктива век: норма, гиперемирована (D, S); Отделяемое - нет, немного, слизистое, гнойное, пенистое (D, S) ___________________________________________________________________________ Слезные органы: норма (D, S); Проходимость: активная, пассивная (D, S) ____ Склера: норма (D, S), конъюнктивальная, смешанная (D, S) __________________ Роговица: норма, прозрачная, помутнение, светобоязнь, слезостояние (D, S) ___________________________________________________________________________ Передняя камера: норма, мелкая, глубокая, изменена, неравномерная (D, S); Влага: прозрачная (D, S) __________________________________________________ Радужка: норма (D, S) ______; Зрачок: норма (D, S), OD = OS, OD >< OS _____ Хрусталик: прозрачен, мутный частично, спицы, полностью (D, S) ____________ Стекловидное тело: прозрачно, муть диффузная, плавающая, грубая, тонкая (D, S) ____________________________________________________________________ Глазное дно: Зрительный нерв (D, S) _______ сосуды (D, S) ________ сетчатка (D, S) _______ Поле зрения: норма, изменено (см. схему) __________________________________ Внутриглазное давление ____________________________________________________ Проводимые манипуляции ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнительные данные: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз: Предварительный: __________________________________________________________ Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________ Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят). Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________ Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________ Профессиональное заболевание: Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________ Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________ Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да, нет). Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________ Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________
Источник - Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835
