Адресный листок убытия. Форма № 7
Приложение N 4 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации
Форма N 7
--------------------------------------------------------------------------- ¦ В АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК УБЫТИЯ форма N 7 ¦ ¦ ¦ ¦1. Фамилия _____________________________________________________________¦ ¦2. Имя _____________________________________________________________¦ ¦3. Отчество (при наличии) _______________________________________________¦ ¦4. Дата рождения "__" _________________ ____ г. 5. Пол муж./жен.¦ ¦6. Место рождения: страна _______________________________________________¦ ¦регион __________________________________________________________________¦ ¦район ___________________________________________________________________¦ ¦город ___________________________________________________________________¦ ¦населенный пункт ________________________________________________________¦ ¦7. Гражданство __________________________________________________________¦ ¦8. Был зарегистрирован по месту: жительства с "__" ______________ ____ г.¦ ¦по адресу: пребывания до "__" ______________ ____ г.¦ ¦регион __________________________________________________________________¦ ¦район ___________________________________________________________________¦ ¦город ___________________________________________________________________¦ ¦населенный пункт ________________________________________________________¦ ¦ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________¦ ¦9. Орган регистрационного учета: ________________________________________¦ ¦__________________________________________ код __________________________¦ ¦10. Документ, удост. личность: вид ____________________________________¦ ¦серия ________ номер ___________________ выдан "__" _____________ ____ г.¦ ¦орган, выдавший документ ________________________________________________¦ ¦____________________________________ код ________________________________¦ ¦11. Куда выбыл: страна _____________________________________________¦ ¦регион __________________________________________________________________¦ ¦район ___________________________________________________________________¦ ¦город ___________________________________________________________________¦ ¦населенный пункт ________________________________________________________¦ ¦ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________¦ ---------------------------------------------------------------------------
Размер 105 x 145
Форма N 7
(оборотная сторона)
--------------------------------------------------------------------------- ¦12. Откуда прибыл: страна ____________________________________________¦ ¦регион __________________________________________________________________¦ ¦район ___________________________________________________________________¦ ¦город ___________________________________________________________________¦ ¦населенный пункт ________________________________________________________¦ ¦ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________¦ ¦ ¦ ¦13. Переехал в том же населенном пункте на: ¦ ¦ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________¦ ¦14. Переменил(а) ФИО и прочие сведения на: ¦ ¦фамилия ________________________________________________________________¦ ¦имя ________________________________________________________________¦ ¦отчество ________________________________________________________________¦ ¦дата рождения "__" _________________ ____ г. пол муж./жен. ¦ ¦15. Прочие причины: _____________________________________________________¦ ¦16. Документ составил "__" ____________ ____ г. Подпись __________¦ ¦17. Снятие с рег. учета "__" __________ ____ г. Подпись __________¦ ¦ ¦ ¦ оформил ¦ ¦ ¦ ¦Блок машиночитабельных данных ¦ ¦ ¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦ ФИО ¦ ---------------------------------------------------------------------------
Размер 105 x 145
Источник - Приказ ФМС России от 11.09.2012 № 288 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)
Похожие документы
- Информационный листок об объявлении конкурса на замещение вакантной должности
- Информационный листок пациента, участвующего в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения
- Отрывной листок книжки международной дорожной перевозки, предназначенный, в случае необходимости, исключительно для таможни места назначения
- Первичный листок нетрудоспособности, после которого выдано продолжение (образец заполнения)
- Заявление гражданина (законного представителя гражданина) о внесении в листок нетрудоспособности сведений о диагнозе заболевания
