Заявление гражданина (законного представителя гражданина) о внесении в листок нетрудоспособности сведений о диагнозе заболевания

                                      _____________________________________
(наименование медицинской организации
или Ф.И.О. медицинского работника)
адрес: ______________________________

от __________________________________
(Ф.И.О. пациента или его законного
представителя)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
адрес электронной почты: ____________

Заявление
о внесении в листок нетрудоспособности
сведений о диагнозе заболевания

В период с "___"______________ _____ г. по "___"______________ _____ г.
_________________ являлся пациентом ______________________________________.
(Ф.И.О. пациента)                   (наименование медицинской организации)
Врачом ___________________________________ был поставлен следующий диагноз:
(Ф.И.О. медицинского работника)
________________________, в связи с чем был выдан листок нетрудоспособности
N _____ от "___"________ ____ г.
В связи с _______________________________________, а также на основании
ч. 5 ст. 59 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ  "Об основах  охраны
здоровья   граждан   в  Российской  Федерации"  1  просьба  внести в листок
нетрудоспособности сведения о диагнозе заболевания _______________________.
(Ф.И.О. пациента)

(Вариант, если заявление подписывается законным представителем:
Приложение:
1. Документы,   подтверждающие   полномочия  законного   представителя,
подписывающего заявление.)

"___"________ ____ г.

Пациент (законный представитель):
_______________/______________
(подпись)     (Ф.И.О.)