Заявление гражданина (законного представителя гражданина) о внесении в листок нетрудоспособности сведений о диагнозе заболевания
_____________________________________ (наименование медицинской организации или Ф.И.О. медицинского работника) адрес: ______________________________ от __________________________________ (Ф.И.О. пациента или его законного представителя) адрес: _____________________________, телефон: __________, факс: _________, адрес электронной почты: ____________ Заявление о внесении в листок нетрудоспособности сведений о диагнозе заболевания В период с "___"______________ _____ г. по "___"______________ _____ г. _________________ являлся пациентом ______________________________________. (Ф.И.О. пациента) (наименование медицинской организации) Врачом ___________________________________ был поставлен следующий диагноз: (Ф.И.О. медицинского работника) ________________________, в связи с чем был выдан листок нетрудоспособности N _____ от "___"________ ____ г. В связи с _______________________________________, а также на основании ч. 5 ст. 59 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" 1 просьба внести в листок нетрудоспособности сведения о диагнозе заболевания _______________________. (Ф.И.О. пациента) (Вариант, если заявление подписывается законным представителем: Приложение: 1. Документы, подтверждающие полномочия законного представителя, подписывающего заявление.) "___"________ ____ г. Пациент (законный представитель): _______________/______________ (подпись) (Ф.И.О.)
1 При оформлении листка нетрудоспособности в целях соблюдения врачебной тайны указывается только причина временной нетрудоспособности (заболевание, травма или иная причина). По письменному заявлению гражданина в листок нетрудоспособности могут вноситься сведения о диагнозе заболевания (ч. 5 ст. 59 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
![, заглавная страница](documents/i/15799_.gif)
Похожие документы
- Сторожевой листок на поднадзорных лиц для направления в управления, отделы МВД России на железнодорожном, водном и воздушном транспорте
- Опросный листок с перечнем мероприятий по обеспечению безопасности работ на судне и берегу
- Листок нетрудоспособности. Несвоевременная явка на прием к врачу (образец заполнения)
- Листок нетрудоспособности. Страховой стаж работника менее 5 лет (образец заполнения)
- Листок нетрудоспособности. Страховой стаж работника от 5 до 8 лет (образец заполнения)