Листок нетрудоспособности. Страховой стаж работника менее 5 лет (образец заполнения)

--- -----------------                                                        ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ---
¦З¦ ¦               ¦     ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ                          ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦   ¦
¦А¦ ¦               ¦                                                        ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦   ¦
¦П¦ ¦ Матричный код ¦                                                         001 234 567 891
¦О¦ ¦               ¦               ---          ---                        -------------------------
¦Л¦ ¦               ¦     первичный ¦V¦ дубликат ¦ ¦ продолжение листка   N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Н¦ ¦               ¦               ---          --- нетрудоспособности     --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦Я¦ ¦               ¦     ---------------------------------------------------------------------------
¦Е¦ ¦               ¦     ¦У¦З¦ ¦Ц¦А¦О¦ ¦Г¦О¦Р¦О¦Д¦С¦К¦А¦Я¦ ¦П¦О¦Л¦И¦К¦Л¦И¦Н¦И¦К¦А¦ ¦4¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Т¦ -----------------     --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦С¦                                         (наименование медицинской организации)
¦Я¦                       -----------------------------------------------------------------------------
¦ ¦                       ¦М¦О¦С¦К¦В¦А¦ ¦ ¦Р¦А¦Б¦О¦Ч¦А¦Я¦ ¦2¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦В¦                       --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦Р¦                                            (адрес медицинской организации)
¦А¦               ----- ----- --------- -------------------------------                 Печать
¦Ч¦   Дата выдачи ¦1¦5¦-¦0¦3¦-¦2¦0¦1¦2¦ ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦1¦2¦3¦4¦ ¦ ¦               медицинской
¦О¦               --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--               организации
¦М¦                                                 (ОГРН)
¦ ¦  --------------------------------------------- ----- ----- ---------    ---   ---
¦М¦Ф ¦А¦Ф¦О¦Н¦И¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦0¦-¦0¦7¦-¦1¦9¦7¦2¦  М ¦V¦ Ж ¦ ¦
¦Е¦  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+--    ---   ---
¦Д¦  ---------------------------------------------   (Дата рождения)
¦И¦И ¦В¦Л¦А¦Д¦И¦М¦И¦Р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Ц¦  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦И¦  ---------------------------------------------                     ----- ------- -----
¦Н¦О ¦Г¦Е¦О¦Р¦Г¦И¦Е¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                     ¦0¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦С¦  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--       Причина       --+-- --+-+-- --+--
¦К¦   (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного)   нетрудоспособности   код  доп код код изм.
¦О+----------------------------------------------------------
¦Й¦З¦А¦О¦ ¦В¦Е¦Р¦О¦Н¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦ ¦         (место работы - наименование организации)           Состоит на учете
¦О¦         ---       По        ---   ------------------------- в государственных учреждениях    ---
¦Р¦Основное ¦V¦ совместительству¦ ¦  N¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ службы занятости                 ¦ ¦
¦Г+---------+-+-----------------+-+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----------------------------------+-+----
¦А¦     ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Н¦     --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+--      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦И¦             дата 1              дата 2            N путевки         ОГРН санатория или клиники НИИ
¦З+--------- ----- ----- -------------------------------------------------------------------------------
¦А¦по  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Ц¦ухо-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦И¦ду  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦И+----+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦ ¦    возраст      родственная связь           ФИО члена семьи, за которым осуществляется уход
¦ ¦  (лет/мес.)
¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦                                                                    ---     ---
¦ ¦Поставлена на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель)    да ¦ ¦ нет ¦ ¦
¦ ¦                                                                    ---     ---
¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦                           -----      ----- ----- ---------               ----------
¦ ¦Отметки о нарушении режима ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись врача ¦        ¦
¦ ¦                           --+--      --+-- --+-- --+-+-+--               ----------
¦ +------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦                            ----- ----- ---------    ----- ----- ---------
¦ ¦Находился в стационаре:   с ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦                            --+-- --+-- --+-+-+--    --+-- --+-- --+-+-+--                Печать
¦ +------------------------------------------------------------------------------------    учреждения
¦ ¦                             ----- ----- ---------                                        медико-
¦ ¦Дата направления в бюро МСЭ: ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Освидетельствован в бюро МСЭ:        социальной
¦ ¦                             --+-- --+-- --+-+-+--                                      экспертизы
¦ ¦Дата регистрации документов ----- ----- ---------    ----- ----- ---------
¦ ¦ в бюро МСЭ:                ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦                            --+-- --+-- --+-+-+--    --+-- --+-- --+-+-+--
¦ ¦                                         ---                               ------------
¦ ¦Установлена/изменена группа инвалидности ¦ ¦ Подпись руководителя бюро МСЭ ¦          ¦
¦ ¦                                         ---                               ------------
¦ ¦                                         ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦  С какого числа   ¦   По какое число  ¦ Должность врача ¦Фамилия и инициалы врача или¦   Подпись   ¦
¦ ¦                   ¦                   ¦                 ¦   идентификационный номер  ¦    врача    ¦
¦ +-------------------+-------------------+-----------------+----------------------------+-------------+
¦ ¦1¦5¦-¦0¦3¦-¦2¦0¦1¦2¦2¦3¦-¦0¦3¦-¦2¦0¦1¦2¦В¦Р¦А¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦П¦Е¦Т¦Р¦О¦В¦А¦ ¦Г¦И¦ ¦ ¦ ¦  ¦             ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+   Петрова   ¦
¦ ¦                   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+             ¦
¦ +-------------------+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+
¦ ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ ¦-¦ ¦-¦-¦-¦ -¦             ¦
¦ +-+-- --+-- --+-+-+-+-+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+      -      ¦
¦ ¦                   ¦                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+             ¦
¦ +-------------------+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+
¦ ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ ¦-¦-¦-¦-¦ -¦             ¦
¦ +-+-- --+-- --+-+-+-+-+-- --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+      -      ¦
¦ ¦                   ¦                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+             ¦
¦ +-------------------+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--------------
¦ ¦   ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ
¦ ¦  ----- ----- ---------         -----    ----- ----- ---------
¦ ¦С ¦2¦4¦-¦0¦3¦-¦2¦0¦1¦2¦   Иное: ¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦  --+-- --+-- --+-+-+--         --+--    --+-- --+-- --+-+-+--
¦ ¦                                                -------------------------               Печать
¦ ¦Выдан листок нетрудоспособности (продолжение) N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            медицинской
¦ ¦                                                --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--            организации
¦ ¦               --------------------
¦ ¦Подпись врача: ¦      Петрова     ¦
¦ ¦               --------------------
+-+-----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦З+----------------------------------------------------------          ---                     ---
¦А¦З¦А¦О¦ ¦В¦Е¦Р¦О¦Н¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Основное ¦V¦ По совместительству ¦ ¦
¦П+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--          ---                     ---
¦О¦        (место работы - наименование организации)
¦Л¦                  --------------------- ---------------------                   -----------
¦Н¦Регистрационный N ¦4¦1¦0¦2¦6¦5¦5¦6¦0¦4¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код подчиненности ¦7¦7¦1¦6¦1¦
¦Я¦                  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+--                   --+-+-+-+--
¦Е¦                       -------------------------       ------- ------- ------- -----
¦Т¦ИНН нетрудоспособного: ¦7¦7¦0¦8¦0¦2¦9¦5¦9¦4¦9¦9¦ СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦
¦С¦    (при наличии)      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--       --+-+-- --+-+-- --+-+-- --+--
¦Я¦                   ----- ----- -----                      ----- ----- ---------           Печать
¦ ¦Условия исчисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     Акт формы Н-1 от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦        работодателя
¦Р¦                   --+-- --+-- --+--                      --+-- --+-- --+-+-+--
¦А¦                   ----- ----- ---------
¦Б¦Дата начала работы ¦1¦1¦-¦0¦1¦-¦2¦0¦1¦1¦
¦О¦                   --+-- --+-- --+-+-+--
¦Т¦                -----     -----                                      -----     -----
¦О¦Страховой стаж: ¦0¦2¦ лет ¦0¦0¦ мес.     в т.ч. нестраховые периоды: ¦-¦-¦ лет ¦-¦-¦ мес.
¦Д¦                --+--     --+--                                      --+--     --+--
¦А¦                                 ----- ----- ---------    ----- ----- ---------
¦Т¦Причитается пособие за период: с ¦1¦5¦-¦0¦3¦-¦2¦0¦1¦2¦ по ¦2¦3¦-¦0¦3¦-¦2¦0¦1¦2¦
¦Е¦                                 --+-- --+-- --+-+-+--    --+-- --+-- --+-+-+--
¦Л¦Средний заработок            ---------------   -----      Средний дневной   -------------   -----
¦Е¦для исчисления пособия:      ¦1¦5¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ р ¦5¦9¦ к.   заработок         ¦9¦0¦ ¦ ¦ ¦ ¦ р ¦9¦6¦ к.
¦М¦                             --+-+-+-+-+-+--   --+--                        --+-+-+-+-+--   --+--
¦ ¦Сумма пособия:  за счет        -------------   -----    за счет средств     -------------   -----
¦ ¦                средств        ¦2¦7¦2¦ ¦ ¦ ¦ р ¦8¦7¦ к. Фонда социального   ¦5¦4¦5¦ ¦ ¦ ¦ р ¦7¦4¦ к.
¦ ¦                работодателя   --+-+-+-+-+--   --+--    страхования         --+-+-+-+-+--   --+--
¦ ¦                                                        Российской Федерации
¦ ¦                    -------------   -----
¦ ¦ИТОГО     начислено ¦8¦1¦8¦ ¦ ¦ ¦ р ¦6¦1¦ к.
¦ ¦                    --+-+-+-+-+--   --+--
¦ ¦                                   ---------------------------------------
¦ ¦Фамилия и инициалы руководителя:   ¦А¦Н¦О¦Х¦И¦Н¦ ¦Г¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ___________
¦ ¦                                   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦ ¦                                   ---------------------------------------
¦ ¦Фамилия и инициалы гл. бухгалтера: ¦К¦У¦Р¦К¦И¦Н¦А¦ ¦И¦Е¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ___________
¦ L-                                  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦                                                                                                      ¦
---                                                                                                  ---

линия отреза
¦за- +--------------------------------------------------------------------------------------------------
¦пол-¦                                      ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
¦ня- ¦           ---          ---                      ------------------------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦
¦ет- ¦первичный  ¦v¦ дубликат ¦ ¦ продолжение листка N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦
¦ся  ¦           ---          --- нетрудоспособности   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--  001 234 567 891
¦вра-¦  ----------------------------------------- -----------------------------------
¦чом ¦Ф ¦А¦Ф¦О¦Н¦И¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦П¦Е¦Т¦Р¦О¦В¦А¦ ¦Г¦ ¦И¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦и   ¦  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--    Дата выдачи
¦ос- ¦  -----------------------------------------     (фамилия, инициалы врача)    ----- ----- ---------
¦та- ¦И ¦В¦Л¦А¦Д¦И¦М¦И¦Р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                  ¦1¦5¦-¦0¦3¦-¦2¦0¦1¦1¦
¦ет- ¦  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                                  --+-- --+-- --+-+-+--
¦ся  ¦  -----------------------------------------                   ---------------------
¦в   ¦О ¦Г¦Е¦О¦Р¦Г¦И¦Е¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N истории болезни ¦9¦8¦7¦6¦6¦6¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ме- ¦  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                   --+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦ди- ¦ (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного)
¦цин-+----------------------------------------------------------          --------------------------
¦ской¦З¦А¦О¦ ¦В¦Е¦Р¦О¦Н¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦          ¦         Афонин         ¦
¦ор- +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--          --------------------------
¦га- ¦       (место работы - наименование организации)                        расписка получателя
¦ни- ¦         ---                      ---     -----------------------
¦за- ¦Основное ¦V¦  По совместительству ¦ ¦   N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ции ¦         ---                      ---     --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Источник - "Больничные и декретные пособия: расчет, выплата, учет", "ГроссМедиа", "РОСБУХ"