Листок нетрудоспособности. Раздел, заполняемый работодателем (образец заполнения)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦З+----------------------------------------------------------          ---                     ---
¦А¦О¦О¦О¦ ¦С¦П¦Е¦К¦Т¦Р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Основное ¦V¦ По совместительству ¦ ¦
¦П+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--          ---                     ---
¦О¦        (место работы - наименование организации)
¦Л¦                  --------------------- ---------------------                   -----------
¦Н¦Регистрационный N ¦7¦7¦2¦1¦1¦0¦7¦8¦1¦0¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код подчиненности ¦7¦7¦2¦0¦0¦
¦Я¦                  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+--                   --+-+-+-+--
¦Е¦                       -------------------------       ------- ------- ------- -----
¦Т¦ИНН нетрудоспособного: ¦7¦7¦3¦1¦0¦1¦1¦1¦2¦1¦1¦2¦ СНИЛС ¦1¦0¦0¦-¦1¦1¦1¦-¦3¦3¦5¦-¦1¦8¦
¦С¦    (при наличии)      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--       --+-+-- --+-+-- --+-+-- --+--
¦Я¦                   ----- ----- -----                      ----- ----- ---------           Печать
¦ ¦Условия исчисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     Акт формы Н-1 от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦        работодателя
¦Р¦                   --+-- --+-- --+--                      --+-- --+-- --+-+-+--           Печать
¦А¦                   ----- ----- ---------                                               ООО "Спектр"
¦Б¦Дата начала работы ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦О¦                   --+-- --+-- --+-+-+--
¦Т¦                -----     -----                                      -----     -----
¦О¦Страховой стаж: ¦8¦ ¦ лет ¦1¦ ¦ мес.     в т.ч. нестраховые периоды: ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ ¦ мес.
¦Д¦                --+--     --+--                                      --+--     --+--
¦А¦                                 ----- ----- ---------    ----- ----- ---------
¦Т¦Причитается пособие за период: с ¦0¦5¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦ по ¦1¦4¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦
¦Е¦                                 --+-- --+-- --+-+-+--    --+-- --+-- --+-+-+--
¦Л¦Средний заработок            ---------------   -----      Средний дневной   -------------   -----
¦Е¦для исчисления пособия:      ¦7¦9¦5¦7¦0¦0¦ ¦ р ¦0¦0¦ к.   заработок         ¦1¦0¦9¦0¦0¦ ¦ р ¦0¦0¦ к.
¦М¦                             --+-+-+-+-+-+--   --+--                        --+-+-+-+-+--   --+--
¦ ¦Сумма пособия:  за счет        -------------   -----    за счет средств     -------------   -----
¦ ¦                средств       -¦7¦3¦6¦0¦-¦-¦-р ¦0¦0¦ к. Фонда социального   ¦7¦3¦6¦0¦ ¦ ¦ р ¦0¦0¦ к.
¦ ¦                работодателя   --+-+-+-+-+--   --+--    страхования         --+-+-+-+-+--   --+--
¦ ¦                                                        Российской Федерации
¦ ¦                    -------------   -----
¦ ¦ИТОГО     начислено ¦1¦0¦9¦0¦0¦ ¦ р ¦0¦0¦ к.
¦ ¦                    --+-+-+-+-+--   --+--
¦ ¦                                   ---------------------------------------            Смолин
¦ ¦Фамилия и инициалы руководителя:   ¦С¦М¦О¦Л¦И¦Н¦ ¦И¦ ¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись -----------
¦ ¦                                   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦ ¦                                   ---------------------------------------           Зайцева
¦ ¦Фамилия и инициалы гл. бухгалтера: ¦З¦А¦Й¦Ц¦Е¦В¦А¦ ¦О¦ ¦И¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись -----------
¦ L-                                  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

В строке "Иное" указать код.
31 - продолжает болеть
32 - установлена инвалидность                               Сумма пособия: за счет средств работодателя
33 - изменена группа инвалидности                           3270 р. 00 к.
34 - умер
35 - отказ от проведения медико-социальной экспертизы       Исправленному верить
36 - явился трудоспособным
37 - долечивание                                            Директор   Смолин   И.Н. Смолин
В строке "родственная связь" указать код
38 - мать;                                                  Главный бухгалтер   Зайцева   О.И. Зайцева
39 - отец;
40 - опекун;                                                                 Печать ООО "Спектр"
41 - попечитель;
42 - иной родственник, фактически осуществляющий уход за больным членом семьи

Источник - "Главная книга", 2011, № 15