Сторожевой листок на поднадзорных лиц для направления в управления, отделы МВД России на железнодорожном, водном и воздушном транспорте

Приложение N 14 к Порядку осуществления административного надзора за лицами, освобожденными из мест лишения свободы

                                     Гриф ограниченного допуска к документу

СТОРОЖЕВОЙ ЛИСТОК

Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения (число) ___________ (месяц) ____________ (год) ______________
Место рождения ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт: серия ________ номер ____________ дата выдачи_____________________
Кем выдан _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заграничный паспорт: серия _____ номер ________ дата выдачи________________
Кем выдан _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства (или пребывания) ___________________________________
___________________________________________________________________________
Место работы (учебы) ______________________________________________________
Вид учета _________________________________________________________________
Ограничения _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кем (когда) установлен административный надзор ____________________________
___________________________________________________________________________
Дата постановки на учет в территориальном органе МВД России _______________
Дата окончания надзора ____________________________________________________
Судимость по статье УК ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата осуждения ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мера наказания ____________________________________________________________
Исправительное учреждение _________________________________________________
место отбывания наказания
Приметы ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Обязательное  информирование  инициатора выставления сторожевого листка
при  задержании за преступления, административные правонарушения, изменении
места жительства или пребывания (без разрешения территориального органа МВД
России,   поставившего  на  профилактический  учет),  изменении  паспортных
данных.

Листок заполнил ___________________________________________________________
Рабочий телефон ___________________________________________________________

Примечание: При продлении срока административного надзора в трехдневный срок направляется новый сторожевой листок.

Источник - Приказ МВД России от 08.07.2011 № 818 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)